度洛西汀聯合拉莫三嗪在難治性抑郁癥治療中的應用研究

谷叢欣 李素水 范彥蓉 劉海鳳 王艷輝

抑郁癥是精神科領域常見疾病，對患者及家屬的生活質量影響極大。隨著現代人快節奏的生活及高壓力的工作方式，導致其發病率呈逐年增高趨勢[1，2]。抑郁癥的臨床表現主要為情緒低落、反應遲鈍、自我評價低、悲觀失望等，患者多對未來感到黯淡，自覺一切都無意義，甚至痛苦不堪、生不如死[3]。重性抑郁障礙(major depressive disorder,MDD)患者抑郁情緒較普通抑郁更為明顯，時間更長，嚴重患者會產生自罪妄想，進而引發自殺念頭，對家庭及社會危害較大[4]。臨床上主要通過抗抑郁藥物對MDD患者進行治療，具有一定療效，但臨床有約10%～15%的MDD患者在經足夠劑量及療程抗抑郁藥物治療后，仍療效欠佳，臨床上將之稱為TRD[5]。此類患者危險性顯著增加，自殺風險亦大幅增高，預后較差，且死亡率也較高。因此，有效的TRD治療策略對降低此類患者危險及危害性就顯得意義重大。本研究為觀察度洛西汀聯合拉莫三嗪在TRD治療中的應用效果，選取我院收治的 TRD患者80例，采用此方案治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月收治的TRD患者80例，男19例，女61例；年齡18～65歲。80例TRD患者依據隨機數字表法分為治療1、2組，每組40例。治療1組中男10例，女30例；平均年齡(49.4±12.7)歲；平均病程(18.5±8.3)年；治療2組中男9例，女31例；平均年齡(45.3±13.4)歲；平均病程(19.1±9.8)年；2組性別比、年齡及病程構成具有可比性(P>0.05)。入選患者TRD診斷均符合美國精神疾病診斷與統計手冊(第5版)[6]中關于TRD的相關診斷標準，HAMD總分≥17 分，入組前至少應用2種足量、足療程且不同作用機制的抗抑郁藥物治療≥6周后無效或效果不明顯；入組前向患者、家屬說明研究方法及目的，征求其同意并簽署同意書。排除精神發育遲滯、既往有雙相情感障礙、其他精神障礙疾病、嚴重神經系統或軀體疾病、溝通困難、妊娠及哺乳期及不能配合治療患者。

1.2 方法 治療1組給予度洛西汀聯合拉莫三嗪治療，治療2組僅給予度洛西汀治療。用藥方法：洛西汀腸溶膠囊(Eli Lilly and Company生產，批準文號:H20110320)，起始劑量：40 mg/d，用藥3 d后加量至60 mg/d；拉莫三嗪(湖南三金制藥有限責任公司生產，國藥準字H20050596)，起始劑量：50 mg/d，治療劑量200 mg/d，每2周增量50 mg。2組均連續用藥8周后進行指標評定。

1.3 觀察項目 使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)及臨床總體印象量表(clinical global impression scale，CGI)評價治療前及治療后2、4、6、8周臨床效果；使用不良反應癥狀量表 (treatment emergent symptom scale，TESS)對治療期間藥物安全性進行評價。依據HAMD減分率制定臨床療效標準：痊愈：HAMD減分≥75%；顯效：HAMD 減分50%～74%；有效：HAMD 減分25%～49%，無效：HAMD減分<25%。

2 結果

2.1 治療各時間點HAMD及CGI評分比較 2組治療前HAMD及CGI評分對比具有可比性(P>0.05)，治療后2、4、6、8周時HAMD及CGI評分對比均明顯下降，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療1組治療后4、6、8周時HAMD及CGI評分低于治療2組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療各時間點HAMD及CGI評分比較 n=40,分,

2.2 臨床療效比較 2組治療8周后臨床痊愈率及顯效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療1組治療8周后總有效率高于治療2組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較 n=40,例(%)

2.3 不良反應 治療8周時使用TESS量表進行藥物耐受及不良反應發生情況進行評價，2組患者治療期間各種不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不良反應 n=40,例(%)

3 討論

隨著我國經濟的快速發展，來自社會、工作及生活的壓力也越來越大，人們也隨之進入高強度快節奏的生活，承擔的壓力逐漸增多，卻相對缺乏可以調整心態及緩解壓力的有效途徑，進而導致抑郁癥發病率逐年升高[7，8]。有學者認為，抑郁癥是患者體內5-羥色氨(5-hydroxytryptamine，5-HT)等多種神經遞質降低，所導致的情感障礙性疾病，患病后患者生活質量明顯下降低，社會功能受損嚴重，且重度患者自殺或擴大性自殺風險急劇增高[9-11]。因此，家屬應正確對待患者，幫助患者進行及時且規范治療，以期得到最大程度好轉。

TRD是指經足夠療程、足夠劑量的2種或2種以上作用機制不同抗抑郁藥物治療后，抑郁癥狀仍無明顯緩解，甚至加重的患者[12]。TRD形成受生理、心理、社會等多方面因素的影響，各因素之間又相互聯系[13]。TRD的治療一直是精神科研究的熱點。有研究表明，TRD患者大腦區域存在明顯的同質性改變，且改變程度與抑郁癥的嚴重程度具有相關性[14]；據此推測TRD患者大腦結構與普通抑郁癥患者差異顯著，這可能是抗抑郁藥物療效不佳的原因之一。目前，治療TRD的主要策略包括[15，16]：(1)增加抗抑郁藥療程、劑量；(2)換用其他兩種及以上的的抗抑郁藥聯合應用；(3)在抗抑郁藥治療的基礎上加用增效劑等。近年來發現[17]，5-HT等神經遞質水平降低與抑郁癥發病關系密切，且抑郁癥患者5-HT、多巴胺(Dopamine，DA)、去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)等多種神經遞質水平均低于健康人群。據此推測，如果提高TRD患者體內5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素等多種神經遞質水平，即可改善患者的臨床癥狀，進而改善預后。度洛西汀屬SNRIs類抗抑郁藥物，可抑制抑郁癥患者機體對5-羥色胺及去甲腎上腺素的再攝取[18]。現代藥理學證實，度洛西汀對血漿中NE、5-HT具有高度親和性，可同時提高體內NE、5-HT水平，進而起到抗抑郁的治療效果，且起效迅速[19]。有研究表明，有部分TRD患者經艾司西酞普蘭治療無效，換用度洛西汀治療后療效顯著，起效迅速，且耐受性良好[20]。而情感穩定劑作為治療抑郁癥的輔助治療藥物，對TRD療效已被多項研究所證實[21]。拉莫三嗪屬情感穩定劑，并具有潛在抗抑郁作用，已在雙相情感障礙抑郁發作的治療中廣泛應用[12]。有研究表明，拉莫三嗪對TRD具有一定的輔助治療作用[22]。基于上述原理，本研究采用度洛西汀聯合拉莫三嗪對TRD患者進行了治療，結果顯示，治療1組治療后4、6、8周時HAMD及CGI評分低于治療2組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療總有效率為85.0%，遠高于單純使用度洛西汀的治療2組(P<0.05)；提示此治療方案治療TRD短期效果不明顯，在劑量穩定并維持一段時間后療效顯著。 另外，本研究采用TESS量表對治療策略安全性進行評價，結果顯示2組患者治療期間各種不良反應發生率對比均無統計學差異(P>0.05)，亦證實度洛西汀聯合拉莫三嗪治療TRD時，不增加患者不良反應發生風險，安全有效。

綜上所述，度洛西汀聯合拉莫三嗪可有緩解RTD患者抑郁癥狀，提高治療效果，且安全性高，值得臨床推廣使用。