左西孟旦聯合高容量血液濾過對膿毒癥心肌損傷患者內環境穩態和血管內皮功能的影響

牛曉娟 呂品 陳霞 李建英

膿毒癥是感染性因素引起的一種致命臨床綜合征，易導致休克、多器官功能障礙，這是患者死亡的主要原因[1,2]。心臟是膿毒癥最易累及的器官之一，嚴重者可導致心律失常、心力衰竭并發癥發生[3,4]。研究顯示，膿毒癥誘發心肌損傷的發生涉及炎性反應、氧化應激、細胞凋亡等多種病理機制[5,6]。高容量血液濾過(HVHF)是治療膿毒癥及其并發癥的重要措施，能夠有效清除致病物質，保護臟器功能，改善預后[7]。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，在多種心臟疾病的治療中被證實具有強心、擴血管作用[8]。本研究探討了左西孟旦聯合HVHF對膿毒癥心肌損傷患者凝血、血管因子、炎性反應、氧化應激和凋亡的影響，以期為此類疾病的治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2019年1月我院收治的膿毒癥心肌損傷患者60例納入研究范圍，隨機分為對照組和治療組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡41～72歲，平均(56.18±7.05)歲；治療組男20例，女10例；年齡42～68歲，平均(54.76±6.32)歲。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合膿毒癥診斷標準[9]，且心肌酶譜異常，超聲檢查顯示左心室射血分數下降>50%，提示伴有心肌損傷[10]；(2)患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有心絞痛、心肌炎、心肌梗死等基礎心臟疾病者；(2)重要臟器功能障礙者；(3)消化道潰瘍、血液系統疾病、自身免疫性疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)對左西孟旦過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予營養支持、機械通氣、抗感染、糾正水電解質紊亂、去甲腎上腺素維持血壓等基礎治療。對照組實施早期HVHF治療，股靜脈或頸內靜脈穿刺、留管，建立血管通路，采用床邊血液透析機進行血液濾過治療，20 h/d，持續6 d；治療組在對照組基礎上加用左西孟旦注射液，首負荷劑量12 μg/kg，靜脈注射時間≥10 min，隨后以0.1 μg·kg-1·min-1為維持量靜脈滴注24 h，2 h后將劑量調整為0.2 μg·kg-1·min-1，持續靜脈滴注。

1.4 觀察指標

1.4.1 凝血功能:采用全自動血凝分析儀測定凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)。

1.4.2 血管內皮功能:采集患者空腹靜脈血5 ml，離心取上清。采用硝酸還原法測定血清一氧化氮(NO)；放射免疫法測定血清內皮素1(ET-1)；ELISA法測定血清血管性假血友病因子(vWF)。

1.4.3 炎性因子:采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定血清C-反應蛋白(CRP)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.4.4 氧化應激:采用放射免疫法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)；ELISA法測定血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、晚期蛋白氧化產物(AOPP)。

1.4.5 凋亡相關分子:采用ELISA法測定血清Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2。

2 結果

2.1 2組凝血功能比較 2組治療前PT、TT、APTT比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后PT、TT、APTT均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血功能比較

2.2 2組血管內皮功能比較 2組治療前NO、ET-1、vWF比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后NO均較治療前顯著升高，ET-1、vWF均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組血管內皮功能比較

2.3 2組炎性反應比較 2組治療前CRP、IL-8、TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后CRP、IL-8、TNF-α均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎性反應比較

2.4 2組氧化應激程度比較 2組治療前SOD、GSH-PX、MDA、AOPP比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后SOD、GSH-PX均較治療前顯著升高，MDA、AOPP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組氧化應激程度比較

2.5 2組凋亡相關分子比較 2組治療前Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后Caspase-3、Caspase-8均較治療前顯著降低，sFasL、Bcl-2均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組凋亡相關分子比較

3 討論

隨著抗生素的大量使用、微生物耐藥性增強以及人們工作壓力增加、免疫力下降等因素，我國膿毒癥發病率居高不下[11]。該病起病急，病情進展快，重癥患者病死率高達60%以上，預后極差。心肌損傷是膿毒癥最常出現的并發癥，約50%的患者表現為心臟舒張和收縮功能障礙及心排血量減低，并逐漸發展為心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥。因此，對膿毒癥患者及早采取干預措施是延緩疾病進展、降低并發癥發生的關鍵。近年來，HVHF在膿毒癥及其并發癥的治療中得到廣泛應用，但其在保護受損心肌、改善心功能方面效果不理想[7]。因此，聯合使用改善心功能的藥物在膿毒癥心肌損傷治療中具有積極意義。左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，具有減輕線粒體功能障礙、改善細胞代謝等積極作用，在膿毒癥的臨床治療中應用越來越廣泛。我們前期研究采用左西孟旦聯合HVHF治療膿毒癥心肌損傷，取得了滿意療效，但其治療機制尚不明確。

膿毒癥患者早期出現的炎性應激反應能夠激活凝血功能，導致微血栓形成及重要器官微循環障礙，此時凝血因子大量消耗的同時纖溶系統亢進，表現為凝血指標(PT、TT、APTT等)不同程度的升高[12]。另外，血管內皮功能損傷在膿毒癥等炎癥性疾病發生發展中發揮重要作用[13]。NO、ET-1、vWF是反映血管內皮功能的常用指標，其中NO是舒血管因子，具有舒張血管、增加冠脈流量等作用；ET-1能夠拮抗NO對血管的舒張作用，導致血管收縮、痙攣及心肌缺血缺氧加重；vWF具有激活血小板、促進微血栓形成等作用。本研究結果顯示，2組治療前PT、TT、APTT、NO、ET-1、vWF比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后PT、TT、APTT、ET-1、vWF均較治療前顯著降低，NO均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，提示左西孟旦聯合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠有效改善凝血功能和血管內皮功能，糾正機體高凝狀態，避免微血栓形成，這對于減輕心肌損傷及改善心功能具有重要作用。

炎性反應和炎性因子的大量釋放是膿毒癥發生發展的根本原因，并最終導致多器官衰竭甚至死亡。此外，炎性反應能夠激活氧化應激，線粒體產生氧自由基增多后直接破壞心肌細胞膜，導致脂質過氧化產物的積累和抗氧化物質的大量消耗，造成炎性反應和線粒體功能障礙進一步加重。由此可見，炎性反應和氧化應激相互促進，相互影響，共同導致疾病進行性加重[14,15]。CRP、IL-8、TNF-α是目前研究最多的炎性因子。SOD、GSH-PX、MDA、AOPP是反映氧化應激程度的主要指標，其中SOD、GSH-PX是機體發揮抗氧化作用的主要催化酶，具有清除氧自由基，保護心肌組織免受自由基損傷的作用；而MDA、AOPP可直接反映細胞膜受自由基攻擊后結構損害和功能障礙嚴重程度[16,17]。本研究結果表明，2組治療前CRP、IL-8、TNF-α、SOD、GSH-PX、MDA、AOPP比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后SOD、GSH-PX均較治療前顯著升高，CRP、IL-8、TNF-α、MDA、AOPP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，說明左西孟旦聯合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠抑制患者機體炎性反應和氧化應激，從而減輕心肌損傷。

既往研究表明，氧自由基生成過多通過線粒體途徑激活凋亡信號通路，進而誘發心肌細胞凋亡，這是造成心肌細胞損傷的重要病理機制，而抑制細胞凋亡能夠減輕膿毒癥心肌損傷[18]。多種凋亡相關分子的分泌和表達在細胞凋亡過程中發揮重要作用，且與患者預后密切相關。其中凋亡促進因子Caspase-3、Caspase-8是Caspase家族的重要成員，二者活化后能夠引起蛋白酶解級聯反應分解多種蛋白底物，從而引起細胞核固縮并啟動凋亡進程；而sFasL、Bcl-2主要發揮抗凋亡作用[19,20]。本研究結果表明，2組治療前Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后Caspase-3、Caspase-8均較治療前顯著降低，sFasL、Bcl-2均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，說明左西孟旦聯合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠抑制細胞凋亡，從而減輕心肌損傷。

綜上所述，左西孟旦聯合HVHF治療膿毒癥心肌損傷效果顯著，能夠有效改善患者凝血功能和血管內皮功能，抑制炎性反應和氧化應激，并減輕細胞凋亡。