不同手術方式治療早期股骨頭壞死的療效分析

吳濤 李曉華 王喜 范金鵬 徐鳳周 陳和偉

股骨頭缺血性壞死是臨床常見病，是由各種原因引起的股骨頭血供受到影響，從而導致股骨頭內的骨質發生缺血壞死，并引發一系列臨床表現的疾病，常見病因有髖關節外傷、激素藥物使用、飲酒等[1,2]。近年來，該病的發生率呈顯著增加態勢，已成為嚴重的公共衛生問題，及早診斷和治療才是改善患者預后的關鍵。在早期疾病的治療方案中，可采用保守療法，但效果不佳。目前，可采用手術療法，但不同術式的效果不一[3,4]，選用何種治療方案，一直是臨床醫生關注的焦點。本研究通過回顧性分析我院2015年12月至2018年12月行髓心減壓+自體髂骨移植術及經皮擴張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨的早期股骨頭缺血性壞死患者，通過對其功能評定(VAS評分、Harris評分、JOA評分)及臨床療效、并發癥進行分析，探討治療早期股骨頭缺血性壞死的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年12月至2018年12月早期股骨頭缺血性壞死患者，并選取獲得完整隨訪患者112例，隨訪時間為12～36個月，平均(23.5±6.4)個月。其中56例實施髓心減壓+自體髂骨移植術(A組)，56例實施經皮擴張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨(B組)。入選標準：符合《股骨頭缺血性壞死影像學診斷》的臨床標準[5]。排除標準：患有器質性疾病、手術禁忌癥、精神性疾病、感染性疾病的患者。A組患者56例，男31例，女25例；年齡29～67歲，平均年齡(48.9±6.5)歲，參考國際骨循環研究學會骨壞死分期標準[6]：Ⅰ期43例，Ⅱ期13例；病因：激素性19例，創傷性5例，酒精性32例。B組患者56例，男30例，女26例；年齡27～66歲，平均年齡(48.2±7.1)歲；骨壞死分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期16例；病因：激素性20例，創傷性6例，酒精性30例。

1.2 方法

1.2.1 A組患者實施髓心減壓+自體髂骨松質骨移植術：給予患者硬膜外麻醉或全麻，麻醉后患者仰臥于手術臺上，術區常規消毒鋪手術單。在C臂X線機透視下在大轉子頂點下方3 cm處向股骨頭中心鉆入導針1枚，尖端到達軟骨下3～4 mm，正側位透視滿意后將空心鉆沿導針方向實施鉆孔減壓，直到軟骨下5 mm，取出鉆頭，可見硬化壞死的骨組織，刮匙盡量刮出壞死骨組織和硬化骨，沖洗髓芯腔隙。取自體髂骨植骨，沿髂骨嵴下緣切開，直達骨骼，緊貼骨面，做骨膜剝離，只取松質骨和少量皮質骨，切成索條狀，髓心減壓區植入自體髂骨條，頂棒適度打壓，明膠海綿封閉骨道。術畢，逐層縫合切口。術后1周，在CPM機輔助下開展功能鍛煉，術后2周，可扶拐下床活動，但不能負重，術后12周，復查，盡量不負重運動，術后1年，待股骨頭壞死處骨性愈合，便可以正常負重行走。

1.2.2 B組采用經皮擴張式鉸刀髓芯減壓+注射型可再生人工骨植骨治療：術前30 min預防性應用抗生素1次，給予患者硬膜外麻醉或全麻成功后患者仰臥位，術區常規消毒鋪手術單。在C臂X線機透視下，確定導針進針點，經股骨頸中軸處，指向壞死區域鉆入1枚直徑2 mm克氏針至股骨頭軟骨下骨3～4 mm，透視正側位滿意后。以導針為起點向近端切開約1.5 cm切口，套筒能夠進入即可，使用外徑10 mm的擴髓鉆頭自套筒內沿導針擴髓，在C形臂 X線機透視下沿導針鉆入到股骨頭下5 mm建立隧道。拔出導針和空心鉆頭，取出空心鉆經工作套筒將 X-REAM 經皮擴張式鉸刀植入股骨頭下5 mm。在 C 形臂X線機透視下應用 X-REAM 經皮擴張式鉸刀逐級擴張，同時旋轉鉸刀，直至將壞死區域徹底清除，徹底沖洗減壓區以便有效清除死骨。采用PRO-DENSE 注射型可再生人工骨經套筒及骨隧道注射入股骨頭減壓區，C形臂X線機透視下可見股骨頭內人工骨填充良好，應用頂棒夯實人工骨，待人工骨硬化后沖洗傷口止血，逐層縫合，不放置引流。術后1周，在CPM機輔助下開展功能鍛煉，術后1周，可扶拐下床活動，但不能負重，術后12周，復查，盡量減少負重運動，術后1年，待股骨頭壞死處骨性愈合，便可以正常請走。

1.2.3 于治療前后行功能評定(VAS評分、Harris評分、JOA評分)，記錄2組患者手術指征(充分刮出死骨、充分減壓、術后軟骨表面的應力值、破壞極限點載荷)、臨床療效(優、良、中、差、優良情況)、并發癥(遲發性感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭塌陷)。

1.3 評定標準

1.3.1 vVAS評分標準[7]：采用視覺模擬評分法，滿分10分，分數越高，疼痛越明顯。

1.3.2 Harris評分標準[8]：包括疼痛評分(44分)、功能評分(33分)、關節活動度評分(17分)、畸形評分(6分)，滿分100分，分數越高，功能越好。

1.3.3 JOA評分標準[9]：JOA腰椎功能評分，滿分29分，分數越高，腰椎功能越好。

1.3.4 臨床療效評定標準[10]：參考Harris評分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2 結果

2.1 2組患者手術指征比較 B組患者充分刮出死骨者所占比例、充分減壓者所占比例高于A組(P<0.05)。B組患者術后軟骨表面的應力值、破壞極限點載荷低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術指征比較 n=56

2.2 2組患者治療前后功能評定比較 2組患者治療前VAS評分、Harris評分、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療后VAS評分較治療前顯著降低(P<0.05)。2組患者治療后Harris評分、JOA評分較治療前顯著增加(P<0.05)。B組患者治療后VAS評分低于A組(P<0.05)。B組患者治療后Harris評分、JOA評分高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后功能評定比較 n=56,分,

2.3 2組患者臨床療效比較 B組患者優良率高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 n=56,例(%)

2.4 2組患者并發癥比較 2組患者并發癥(遲發性感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭塌陷)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥比較 n=56,例(%)

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科常見病，是股骨頭血供中斷或受損繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病。有研究顯示，5%～10%股骨頭缺血性壞死患者需要行人工關節置換術，年輕患者還將面臨著人工關節翻修的問題，因此，如何延緩或阻止其病程發展是推遲關節置換的關鍵[11,12]。到目前為止，臨床尚未真正找到一種可以治愈所有類型股骨頭壞死的藥物或非手術療法。而髓芯減壓術是早中期股骨頭缺血性壞死患者的治療福音。髓心減壓的目的是改變股骨頭的封閉狀態，降低內壓，疏通靜脈瘀滯，增加血流量，改善股骨頭的血液循環，憑借鉆孔隧道內血供的恢復，髓芯減壓能夠迅速減輕關節疼痛，啟動創傷修復和骨愈合過程，促進壞死區的爬行替代，從而逆轉和治愈股骨頭壞死[13,14]。

本次研究的結果顯示，2組患者治療前VAS評分、Harris評分、JOA評分比較，差異無統計學意義。2組患者治療后VAS評分較治療前顯著降低；2組患者治療后Harris評分、JOA評分較治療前顯著增加。B組患者治療后VAS評分低于A組；B組患者治療后Harris評分、JOA評分高于A組。說明經皮擴張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨可用于臨床治療早期股骨頭缺血性壞死，可明顯減輕患者的疼痛，改善髖關節功能。

B組患者充分刮除死骨者所占比例、充分減壓者所占比例、優良率高于A組(P<0.05)。B組患者術后軟骨表面的應力值、破壞極限點載荷低于A組(P<0.05)。2組患者并發癥(遲發性感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭塌陷)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。說明經皮擴張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨治療早期股骨頭缺血性壞死是安全有效的，不會引發過多的并發癥，還可大幅提高療效，有助于減輕病痛和早日康復。

早期股骨頭缺血性壞死患者實施股骨頭髓芯減壓+植骨術是目前公認的有效術式，髓芯減壓術+自體髂骨移植術具有成骨好的優點，但早期的抗性較差，恢復速度較慢，而經皮擴張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨治療，可有效刮除股骨頭壞死區域的壞死骨質，能將死骨刮除干凈而且手術創傷更小，采用可再注射可再生人工骨可以更快成骨，且早期具有更好的抗壓縮能力，能發揮良好的支撐作用，效果顯著。

綜上所述，經皮擴張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨是一種治療早期股骨頭缺血性壞死的有效方法，適合于一二期股骨頭缺血性壞死患者的臨床治療，且療效顯著，有助于降低該病的致殘率，并降低和延緩該病行關節置換的比率，從而為患者及家庭減少醫療費用，意義重大，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一步擴大樣本量再進行探討，以提高研究價值。