術前超聲對腹腔鏡膽囊切除術圍術期相關指標的評估價值

謝秀麗 張鑫 董梅 程慧 焦曉坤

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床常見的手術方式之一，主要用于治療膽囊疾病。由于腹腔鏡創傷小、恢復快、出血少、術后并發癥少等優勢，現在臨床上已基本取代開腹手術，成為臨床醫師和患者的首選手術方式之一，也成為膽囊切除的首選標準方案[1,2]。隨著腹腔鏡膽囊切除術在臨床上廣泛應用，人們發現對于膽囊周圍有粘連的患者來說，進行腹腔鏡膽囊切除術可能會加大手術難度，對粘連處理不當會誘發各種并發癥的發生，嚴重影響患者預后，部分患者還會造成膽管、腸管損傷，甚至中轉開腹手術[3,4]。因此術前對患者膽囊粘連情況進行評估，不僅能為患者制定手術治療方式提供依據，指導患者手術方式的選擇，保障手術的順利完成，還能評估患者預后恢復效果，在臨床上具有重要價值[5,6]。超聲是目前臨床上常用的影像學檢查方式之一，其具有操作方便、重復性好以及費用低廉等優勢，在臨床上廣泛應用，深受臨床醫師和患者的好評，而超聲對膽囊的檢查也具有重要價值[7]。因此本文對我院需進行腹腔鏡膽囊切除術的患者進行術前超聲檢查，分析超聲檢查對腹腔鏡膽囊切除術患者術前評估的價值，進一步探討超聲檢查結果對患者臨床手術的指導價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年4月于我院進行腹腔鏡膽囊切除術的54例患者作為研究對象。納入標準：(1)符合腹腔鏡膽囊切除術手術指征的患者；(2)自愿進行腹腔鏡手術并簽字的患者；(3)自愿進行本次研究并簽字的患者。排除標準：(1)膽囊腫瘤、肝內膽管擴張以及不能耐受手術的患者；(2)既往有腹部手術史的患者；(3)同時參與其他研究的患者。其中男29例，女25例；年齡28～65歲，平均年齡(41.3±4.4)歲。疾病類型：其中膽囊結石伴慢性膽囊炎患者26例，膽囊結石伴急性膽囊炎患者18例，膽囊息肉患者10例。

1.2 方法 所有患者入院后禁食12 h，采用日立公司生產的HITACHI-ALOKA70彩色超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率3.0～6.0 MHz，常規行膽囊超聲檢查。所得超聲圖像由我院影像學醫師進行判斷，觀察患者是否發生膽囊粘連。

1.3 觀察指標 所有研究對象術前進行B超檢查，觀察術前超聲對膽囊病變周圍組織粘連的判斷價值。根據術前B超檢查有無粘連情況，分析術前B超檢查有無粘連與手術難度的關系。膽囊底粘連判定標準：膽囊底與其臨近的十二指腸球部無間隙，叮囑患者行深呼吸運動時膽囊底與 十二指腸管壁間隙無明顯滑動。膽囊頸粘連判定標準：膽囊頸部與其臨近的十二指腸球部無間隙，叮囑患者行深呼吸運動時膽囊頸部與十二指腸管壁間無明顯滑動。膽囊周圍粘連判定標準：膽囊底與膽囊頸有粘連。觀察術前超聲有粘連與無粘連者在體積異常、膽囊折疊、頸部結石嵌頓、膽總管結石、膽汁積液與團塊、囊壁外突與分層、結石數量(單發、多發未填充、填充與泥沙)發生率之間的數據差異。觀察術前超聲檢查有粘連與無粘連者在腔內結石最大長徑、囊壁厚度之間的數據差異比較。手術難度觀察患者手術時間、出血量以及并發癥情況。術中及術后觀察指標[8]，膽囊周圍粘連：將腹腔鏡由臍孔套管針置于腹腔內，觀察膽囊底與其臨近腸管間有無粘連；再牽拉膽囊底部，觀察測量膽囊頸與其臨近的十二指腸球部有無粘連。綜合兩處粘連情況，分析膽囊周圍粘連情況。手術時間：以第一Trocar置入至縫合腹壁穿刺孔時間為手術時間。出血量：使用20 ml注射器記錄吸引器中血液量情況。

2 結果

2.1 術前B超診斷膽囊粘連與手術病理診斷情況對比 術前B超顯示膽囊周圍異常回聲，囊壁異常靈敏度高。術前B超檢查有粘連比例與手術術中檢查有粘連比例差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1，表1。

圖1 膽囊前壁外周有不均質高回聲團，形狀不規則，與囊壁分界不清；CDFI顯示團塊內未見血流信號

表1 術前B超診斷膽囊粘連與手術病理診斷情況比較 n=54,例(%)

2.2 術前超聲檢查有無膽囊粘連與結石比較 2組在膽囊大小、膽囊折疊、頸部結石嵌頓、膽總管結石、膽汁淤積、膽周積液與團塊以及結石數量方面差異無統計學意義(P>0.05)；2組在囊壁外突與分層數據差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前超聲檢查有無膽囊粘連比較 例(%)

2.3 術前超聲檢查有無膽囊粘連的腔內結石最大長徑、囊壁厚度比較 2組在腔內結石最大長徑差異無統計學意義(P>0.05)；有粘連組與無粘連組在、囊壁厚度方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術前超聲檢查有無膽囊粘連的腔內結石最大長徑、囊壁厚度比較

2.4 術前B超診斷有無膽囊粘連與手術難度的關系 2組患者在性別、年齡上差異無統計學意義(P>0.05)；有粘連組患者手術時間明顯長于無粘連組，出血量明顯多于無粘連組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術前B超診斷有無膽囊粘連與手術難度的關系

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是臨床常用的手術方式之一，隨著膽囊疾病的不斷診斷，尤其是膽囊結石、膽管結石等疾病發病率的升高，導致腹腔鏡膽囊切除術在臨床上應用更加廣泛[9]。腹腔鏡膽囊切除術雖然憑借微創、恢復快、出血少、并發癥少等一系列優勢，基本取代了傳統開腹手術，但由于腹腔鏡的局限性，導致在患者出現膽囊粘連時，腹腔鏡手術難度進一步增大，存在一定中轉開腹率[10,11]。因此術前對患者膽囊周圍粘連情況進行評估，可有效指導患者手術方式的選擇，從而減少手術風險。

目前數據統計顯示，腹腔鏡膽囊切除術因粘連、炎癥等原因導致的手術并發癥發生率約為0.8%，中轉開腹率為2%～15%[12]。腹腔鏡膽囊切除術患者中轉開腹不僅僅意味著腹腔鏡手術的失敗，甚至會給患者帶來傷殘，嚴重者甚至死亡。因此膽囊粘連一直是腹腔鏡手術困難的重要原因，術前對膽囊周圍粘連的評估就顯得尤為重要[13]。Calot’s三角區包括膽囊管、肝總管以及肝下緣三部分構成，部分膽囊動脈通過Calot’s三角區。膽囊管和肝總管匯聚成膽總管[14]。腹腔鏡膽囊切除術在分離改部位時，若解剖層次不明顯，則容易出現膽漏、出血及膽管損傷等并發癥。因此如何清晰的探查Calot’s三角區以及頸部與十二指腸球部滑動狀態成為手術前的重點內容[15]。理論而言，Calot’s三角區在進行超聲檢查時，回聲改變即可對粘連嚴重程度進行分級。但在臨床實踐中發現，B超難以直接顯示粘連分級程度，直接觀察回聲結果加大了超聲診斷粘連的難度[16,17]。而從膽囊和周圍臟器的生理結構關系上來說，若膽囊周圍無粘連，則膽囊與周圍臟器之間存在可滑動性[18,19]。若膽囊周圍存在粘連，則膽囊與周圍臟器滑動性不明顯，其中以膽囊與十二指腸發生粘連最為常見[20,21]。據文獻報道，術前采用B超檢查，超聲診斷結果與手術證實相符率96.51%，手術成功率97.67%，中轉開腹率2.33%，這與膽囊三角區粘連分離難度較大有關；研究證實，B超在膽囊結石診斷，判斷膽囊附近組織粘連情況發揮了良好的臨床作用[22]。因此本文對我院行腹腔鏡膽囊切除術的患者采用術前超聲檢查，采用術前超聲與術中檢查進行對比，結果顯示，術前超聲在診斷膽囊周圍粘連發生率上與手術結果對比并無差異，結果進一步提示術前超聲對膽囊周圍粘連發生的診斷準確率較高。本次研究在術前超聲中還發現，膽囊有組織粘連者與無組織粘連者在囊壁外突與分層、囊壁厚度方面數據差異有統計學意義(P<0.05)。

腹腔鏡膽囊切除術的難度在臨床上一直是一個深受關注的話題，其表面上較為抽象，難以進行判斷，但國外有學者認為通過手術時間、術中出血量以及術后并發癥發生率等指標，對腹腔鏡膽囊切除術的手術難度、中轉開腹影響因素有一個良好的評估價值[23,24]。有學者曾明確提出，影響膽囊結石中轉開腹因素為膽囊壁厚度≥6 mm、手術耗時、手術時機>48 h、術中出血量等[25,26]。本文以手術時間、出血量等作為手術困難的觀察指標，根據B超檢查情況分為有粘連組和無粘連組，結果顯示，有粘連組患者手術時間明顯長于無粘連組，出血量多于無粘連組，并發癥發生率也高于無粘連組，結果提示B超檢查存在膽囊周圍粘連的患者在進行腹腔鏡膽囊切除術時時間更長、出血量更多、并發癥發生率更高，提示術前超聲檢查有無膽囊周圍粘連較準確，有粘連的患者腹腔鏡膽囊切除術難度明顯增高，與相關研究結果[27]一致。

綜上所述，術前超聲可預測腹腔鏡膽囊切除術患者術前膽囊周圍粘連情況，對膽囊周圍粘連診斷率較準確，對患者手術選擇、預后情況等具有重要臨床指導意義，值得臨床應用及推廣。