冠脈侵入性損傷相關的中醫證候學特點臨床觀察*

孫治霞 索紅亮 李 華

隨著冠心病(coronary atherosclerotic heart diseas，CHD)的發病率、死亡率逐漸提升，冠狀動脈介入治療在我國越來越普及，更多人得以早期干預。隨之而來的冠脈侵入性損傷[1，2]也越來越引起學者的關注，中醫對冠脈侵入性損傷的病機研究尚不充分。本研究旨在通過動態的臨床證候學觀察，探討冠脈介入圍手術期中醫證候的發生發展規律，研究侵入性損傷對中醫證候的影響。相關結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)心血管病區在研究期間接受冠脈介入診療的冠心病患者，年齡18～85歲。其中，男162例，女140例；平均年齡(67.32±12.51)歲。

1.2 納入標準符合不同類型的冠心病(包括穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征等)，診斷參照相關西醫的診療指南；接受冠脈介入診療措施；年齡18～85歲，男女不限。

1.3 排除標準有精神障礙，影響臨床證候采集者；有嚴重的其他系統疾病，對中醫證候有較大干擾者。

1.4 研究方法

1.4.1 證候調查問卷表設計關于基本證素的判定參照全國中西醫結合虛證與老年病研究專業委員會于1986年5月修訂的《中醫虛證辨證參考標準》；1986年11月第二屆全國活血化瘀研究學術會議修訂的血瘀證診斷標準；中華人民共和國制定頒布的《中華人民共和國行業標準·中醫病證分類代碼》等。證候要素問卷參考“中醫診斷十問歌”進行設計，全面采集冠脈介入圍手術期的中醫證候要素。

1.4.2 問卷時間點設計選取患者冠脈介入術前、術后及術后1周共3個時間點進行證候要素的采集，充分收集辨證信息，結合舌脈，確定該時間點的證候，觀察圍手術期中醫證候演變特點。

1.5 統計學方法采用Epidata 3.1建立數據庫，并進行核對、邏輯核查；資料分析應用SPSS 13.0統計軟件包，計數資料采用卡方檢驗，計量資料不符合正態分布者進行數據轉換，采用Wald test檢驗，結合中醫證素特點來確定證候分布特點。

2 結果

2.1 冠心病患者癥狀分布情況觀察共納入冠心病癥狀52項，按頻次高低，前16位癥狀分別是胸悶、胸痛、心悸、氣短、痞悶、神疲乏力、舌下脈絡迂曲、動則加重、口唇發紺、易怒煩躁、汗出、不寐、晝輕夜重、恐懼緊張、太息、口干，上述符合臨床冠心病的常見證候表現。其中，胸悶、胸痛為冠心病的共有主癥，有助于疾病診斷及病位判斷，但對證型識別意義不大。見表1。

表1 冠心病患者癥狀分布情況 (例，%)

2.2 冠心病患者舌脈分布情況對辨證分型鑒別意義重大的是舌脈情況，可以見到，反映血瘀證的暗紅舌、舌下脈絡迂曲、紫暗舌等覆蓋面最廣，其次是痰濁、氣虛等證素的舌脈，其中，薄白苔因可見于正常人，相對較多見。見表2。

表2 冠心病患者舌脈分布情況 (例，%)

2.3 不同時間點常見證型分布結合基本證素參考標準及專家意見，進行證候要素和復合證候的判定。通過統計分析，各證素在3個時間點的縱向比較，氣陰兩虛、氣虛證、熱毒證有統計學差異。見表3。

表3 不同時間總常見證型分布 (例，%)

3 討論

通過上述觀察，結合冠脈圍手術期的中醫證候特點變化，我們發現，其證候要素既有疾病本身的證候學基礎，又有冠脈侵入性損傷的特征性影響，血瘀證在3個時間點均占很大比例，但縱向對比無差異，提示該證素可能與冠心病疾病本身關系密切，而與侵入性損傷關系未明確。縱向對比有差異的3個證素，分別是氣陰兩虛、氣虛證、熱毒證，其中反映本虛證的氣陰兩虛和氣虛證，于介入術后稍有減少，術后1周逐漸回升；反映標實證的熱毒證，于介入術后明顯增高，術后1周逐漸回落。PCI術后1～5 d內，較多患者出現了熱毒征象(約30.1%)，表現為舌質暗紅或紅赤(以舌尖為甚)、舌苔薄或厚膩，苔色黃白不一，氣陰兩虛和氣虛證略有減少，此時考慮熱毒與介入診療過程中的冠脈侵入性損傷有關；PCI術后1周以后，熱毒征象逐漸減退，舌質逐漸變為淡暗，膩苔多轉薄，而虛證比例明顯升高，氣虛(38.1%)或氣陰兩虛(42.1%)，這種冠脈介入術后以本虛標實的證候組合為主的觀察結論也與既往一些研究一致[4，5]。

從這種規律性證候變化，可以看出冠心病證候本質為本虛標實，其中，介入術前，冠心病的基礎病機是血瘀證，在此基礎上多兼有痰濁、氣滯、氣虛或氣陰兩虛，以實證為主；介入術后，相對術前的證候表現，較突出的改變是合并有熱毒征象的患者明顯增多，由術前的5.3%上升到了30.1%，其余證素改變不顯著，結合各種致病因素考慮：狹窄或閉塞血管的急性開通后，心肌再灌注損傷，內皮功能紊亂、氧化應激損傷、炎性因子、細胞凋亡因子等局部因子分泌失常及外源性毒素如造影劑、替羅非班、硝酸甘油等的使用，均是導致術后證型改變的原因之一；指引導絲、球囊擴張、支架植入均可損傷血管內皮造成急性損傷，加之疾病發作時引起的人體應激反應，臨床多表現出熱毒征象，部分患者術中可出現再灌注心律失常，頻發室性早搏，甚至室性心動過速，這些都是心臟應激表現，上述因素是反映熱毒證“毒邪”的物質基礎[3]。介入后1周左右，疾病進展至恢復期，此時，“創傷”耗氣傷陰、“熱毒”灼津傷液，又兼經PCI手術，冠脈狹窄解除，故瘀滯表現較前逐漸減輕，表現為患者胸悶痛逐漸減輕或消失，出現乏力、氣短、口干、少津，舌淡暗，苔薄，脈細或弦細，虛象更突出，見氣虛或氣陰兩傷之象，其時，應根據患者證候表現，辨證分型，在治療上更偏重于治本，本虛標實兼顧。這種證候變化提示了侵入性損傷在中醫證候形成方面的影響。

上述臨床觀察證實了冠脈侵入性損傷對中醫證候有一定的影響，對臨床用藥提供了理論支持，但本次觀察因樣本含量較小，有待于擴大樣本量，以便更進一步深入研究。