24小時動態心電圖聯合NLR對急性心肌梗死并發惡性心律失常的預測價值

馬志芳

(中牟縣人民醫院 功能科，河南 鄭州 451450)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為臨床常見的危急重癥，具有進展迅速、病情兇險等特點，發生率、致殘率、病死率均較高，其中惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)約占全部AMI患者病死原因的30%[1]。因此，盡早篩查出AMI患者中MA高危者，對降低病死率具有重要作用。雖然傳統心臟電生理檢查方法的準確度高，但為有創操作，患者難以接受。近年來，24小時動態心電圖由于無創、可重復操作等優勢被用來預測AMI后合并MA[2]。QT間期變異性(QT variability，QTV)能反映出心室負極情況，與AMI后并發MA的關系密切。心率變異性(heart rate variability，HRV)可有效評估心臟自主神經系統功能。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)為反映AMI嚴重程度和預后的重要指標[3]。本研究探討24小時動態心電圖聯合NLR對AMI并發MA的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年5月中牟縣人民醫院收治的92例AMI患者作為觀察組，另同期選取46例健康體檢者作為對照組。根據是否發生MA將觀察組患者分為非惡性組(56例)和惡性組(36例)。對照組女21例，男25例，年齡46～77歲，平均(62.09±7.21)歲。觀察組女43例，男49例，年齡47～76歲，平均(61.78±7.03)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。入選者均簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①觀察組患者符合2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標準[4]，經心電圖、血常規、心肌壞死血清生物標志物等證實為AMI；②惡性組患者證實合并MA；③對照組入選者身體健康，無嚴重疾病；④年齡40～80歲。(2)排除標準：①合并陳舊性心肌梗死、心房顫動、束支阻滯、肺源性心臟病、器質性心臟病；②臨床資料不完整。

1.3 檢測指標

1.3.124小時動態心電圖 所有入選者接受24小時動態心電圖檢查，監測QTV、HRV。QTV是24 h QT間期標準差，按時段劃分為Day-QTV(8：00—22：00)、Night-QTV(22：00—8：00)，整點取7.8 s心電圖對QT間期進行測量，取平均值。HRV包括相鄰正常RR間期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals，RMSSD)、24 h 正常RR間期標準差(standard deviation of normal RR intervals，SDNN)、24 h 連續5 min正常RR間期標準差(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording，SDANN)、24 h連續5 min正常RR間期標準差均值(SDNN index)等。

1.3.2NLR 于入院后12、24 h分別抽取患者靜脈血，以全自動血球計數儀(邁瑞BC-3600)檢測白細胞分類、總數，計算兩次NLR值，取均值。

1.4 觀察指標(1)比較觀察組、對照組QTV、HRV、NLR。(2)比較非惡性組、惡性組QTV、HRV、NLR。(3)分析QTV、HRV、NLR對AMI并發MA的預測價值。

2 結果

2.1 對照組與觀察組QTV、HRV、NLR比較觀察組RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均低于對照組，NLR高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 對照組與觀察組QTV、HRV、NLR比較

2.2 非惡性組與惡性組QTV、HRV、NLR比較兩組RMSSD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。惡性組SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV較非惡性組低，NLR較非惡性組高(均P<0.05)。見表2。

表2 非惡性組與惡性組QTV、HRV、NLR比較

2.3 24 h QTV、HRV、NLR在預測AMI并發MA中的價值24 h QTV、HRV與NLR聯合對AMI并發MA的敏感度為97.45%，特異度為42.29%。見表3。

表3 QTV、HRV、NLR在預測AMI并發MA中的價值

3 討論

AMI患者1 a內病死率達5%～15%，約50%的死亡患者無預示癥狀[5]。AMI患者迷走神經、交感神經活性失衡造成心血管系統紊亂、室性期前收縮，引發MA[6]。因此，需對AMI患者實施危險分級，盡早篩查出發生心血管事件的高危患者，以降低AMI病死率。

HRV作為評價心臟自主神經功能的量化指標，能反映竇房結、神經體液因素間的平衡關系。AMI合并MA患者的HRV下降，迷走神經活性減弱，交感神經活性增強，導致心血管系統紊亂，心室肌復極不一致，嚴重者可造成死亡。有研究指出，借助HRV能預測MA的發生、嚴重程度與預后[7]。凌紅艷[8]研究指出，與健康體檢者比較，AMI患者體內反映迷走神經與交感神經活性的RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN較低。本研究結果顯示，觀察組RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均低于對照組，NLR高于對照組，與上述研究結果[8]一致。進一步研究發現，惡性組SDNN、SDNN index、SDANN較非惡性組低，說明HRV變化在預測AMI并發MA中有一定價值。兩組RMSSD無明顯差異，可能原因為本研究選取樣本量較少。心室復極與心力衰竭、心肌缺血、藥物等因素相關，這些影響因素會增加心室復極變異。在竇性心律的前提下，心率受自主神經的影響大，故QT間期由自主神經通過心率調節。迷走神經張力下降，交感神經張力上升，可加快心率，縮短QT間期。有研究指出可以借助QT間期變化反映心室復極情況[9]。本研究發現，惡性組24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV較非惡性組低，這說明QTV縮短可增加AMI并發MA的風險。AMI的發生與炎癥因子釋放、炎癥細胞活化等關系密切。目前臨床應用較廣的炎癥指標包括白細胞及其亞群。AMI患者外周血中性粒細胞增加，淋巴細胞減少，兩種細胞結合可以更好地反映機體炎癥反應程度，NLR能預測主要心臟不良事件[10]。本研究發現，惡性組NLR較非惡性組高。這表明NLR越高，AMI并發MA的風險越高。24 h QTV、HRV與NLR聯合對AMI并發MA的敏感度和特異度分別為97.45%、42.29%。這提示QTV、HRV、NLR三者聯合檢測有助于預測AMI是否并發MA，可為臨床篩查MA提供有效依據。

綜上可知，QTV、HRV、NLR聯合在預測AMI并發MA中具有重要價值，有助于臨床工作的順利進行。