左西孟旦對瓣膜置換術后急性心力衰竭患者的療效

高春艷

(駐馬店市中心醫院 心臟大血管外科，河南 駐馬店 463000)

心臟瓣膜疾病患者由于術前心臟儲備功能不足、瓣膜置換術中創傷、心肌長時間缺血加上術中體外循環轉流等因素，術后常伴發心肌缺血再灌注損傷、術后低心排量綜合征等并發癥[1]。因此，促進瓣膜置換術后心肌功能恢復以及減少心肌缺血性損傷對于改善患者中遠期預后具有重要意義。左西孟旦是抗心力衰竭的臨床常用藥物，能在不增加心肌耗氧量的前提下提升心肌收縮功能和血流動力學效應[2]。本研究探討左西孟旦對急性心力衰竭患者瓣膜置換術后心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2017年12月至2019年12月于駐馬店市中心醫院接受治療的60例瓣膜置換術后急性心力衰竭患者。采用抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男18例，女12例；年齡34～80歲，平均(55.67±4.48)歲；主動脈瓣置換11例，二尖瓣置換16例，雙瓣置換3例。觀察組：男17例，女13例；年齡36～80歲，平均(56.04±5.66)歲；主動脈瓣置換12例，二尖瓣置換14例，雙瓣置換4例。兩組性別、年齡、瓣膜置換情況比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2入選標準 (1)納入標準：①經超聲及臨床檢查確診為主動脈瓣或二尖瓣病變并伴有瓣膜增厚、鈣化以及瓣膜中度及以上關閉不全等表現；②美國紐約心臟病學會(New York Heart Academy，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。(2)排除標準：①有心肌梗死或心絞痛病史；②疑似冠心病、心肌病或感染性心內膜炎；③術后并發重度高血壓、肝腎功能障礙、糖尿病或甲狀腺功能亢進癥。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 術后給予患者多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174)，微量泵泵入8 μg·kg-1·min-1；去乙酰毛花苷注射液(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021070)0.2 mg靜脈注射。

1.2.2觀察組 在對照組治療基礎上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043)治療，起始負荷劑量為6～10 μg·kg-1，靜脈推注10 min，之后加入生理鹽水按照0.1 μg·kg-1·min-1持續靜滴24 h。

1.3 觀察指標(1)分別于術前1 d、術后3 d采用多普勒超聲心動圖儀(美國ACUSION128XP/IO型)檢測心功能，包括左室短軸縮短率(left ventricle fraction shortening，LVFS)、左心室射血分數(left ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)。(2)心輸出量(cardiac output，CO)和N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平：分別于術后即刻和術后3 d采用飛利浦A50心臟彩超儀檢測CO；采集患者空腹靜脈血，采用免疫熒光法檢測NT-proBNP水平。(3)康復進程：術后呼吸機輔助時間和術后重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)治療時間。(4)術后并發癥，包括腎功能不全、肝功能不全、胃腸道反應。

2 結果

2.1 LVFS、LVEDD、LVEF術前1 d，觀察組LVFS、LVEDD、LVEF分別與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3 d，兩組LVFS和LVFF均大于治療前，兩組LVEDD均小于治療前(均P<0.05)。術后3 d，觀察組LVFS和LVFF均大于對照組，觀察組LVEDD小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后LVFS、LVEDD、LVEF比較

2.2 CO和NT-proBNP術后即刻，觀察組CO和NT-proBNP水平分別與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3 d，兩組CO高于術后即刻，兩組NT-proBNP水平低于術后即刻(均P<0.05)。術后3 d，觀察組CO高于對照組，觀察組NT-proBNP水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CO和NT-proBNP水平比較

2.3 康復進程觀察組術后呼吸機輔助時間和ICU治療時間均短于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后呼吸機輔助時間和ICU治療時間比較

2.4 術后并發癥術后3 d，對照組出現肝功能不全6例，腎功能不全2例，胃腸道反應3例；觀察組出現肝功能不全1例，胃腸道反應1例。觀察組并發癥發生率[6.67%(2/30)]較對照組[36.67%(11/30)]低(χ2=7.954，P=0.005)。

3 討論

急性心力衰竭是心臟手術后常見的并發癥。臨床主要采用正性肌力藥物治療該病，其中包括多巴胺、腎上腺素、西地蘭注射液等。此類藥物可通過提升細胞內Ca+水平增強心肌收縮能力。有研究表明，機體細胞內Ca+水平異常升高會抑制線粒體內氧化磷的磷化作用，激活細胞質內磷脂酶、蛋白酶等物質，損害心肌細胞，另外長期使用多巴胺或腎上腺素會增加心肌耗氧量，影響心肌舒張功能，導致心律失常發生率升高[3]。

本研究結果顯示，術后3 d觀察組LVEDD、并發癥發生率、NT-proBNP水平均低于對照組，觀察組LVFS、LVEF、CO水平均大于對照組，觀察組術后呼吸機輔助時間和ICU治療時間均短于對照組。這表明左西孟旦有助于改善瓣膜置換術后急性心力衰竭患者的心功能，縮短患者術后康復進程，降低術后并發癥發生率。去乙酰毛花苷注射液屬于正性肌力藥物，能與心肌細胞膜Na+、K+以及腺苷三磷酸酶結合而使其失去生物活性，抑制心肌細胞膜內、外Na+-K+主動偶聯作用，使細胞質內Ca2+增多，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力；通過小劑量注射去乙酰毛花苷注射液提升竇房結對迷走神經的敏感性，加上其負性頻率作用可延長舒張期，增加心肌供血量，但是長期使用該藥物會增加心肌耗氧量[4]。左西孟旦可通過Ca2+依賴作用提升與心肌肌鈣蛋白C的結合能力，在正性肌力的作用下提升心肌收縮力；左西孟旦可促使鉀離子通道開放，增強心肌收縮力，降低冠狀動脈前后負壓，改善其供血狀態。張亮等[5]研究發現，瓣膜置換術后接受左西孟旦治療的觀察組患者CO高于接受常規治療的對照組，提示左西孟旦能改善瓣膜置換術患者的心肌供血功能。其原因為左西孟旦能抑制心臟磷酸二酯酶的活性，使心肌收縮力加強，通過開放血管平滑肌的K+通道起到了擴張肺血管、冠狀動脈和外周靜脈的作用，從而提高心肌收縮力、擴張外周血管，改善心肌供血能力。與西地蘭、多巴胺相比，左西孟旦可以減少心肌耗氧量，但不會影響心室舒張功能。NT-proBNP是由心肌細胞分泌的肽激素，當患者心室壁張力增加、心臟負荷加重或出現心肌缺血時，血漿中NT-proBNP水平過量表達，因此臨床將NT-proBNP作為評估心力衰竭嚴重程度以及預后效果的重要指標[6]。NT-proBNP水平與心功能分級和心力衰竭的嚴重程度呈正相關。本研究發現，瓣膜置換術后患者NT-proBNP水平呈持續下降的趨勢，而觀察組患者術后NT-proBNP水平下降尤為明顯，提示左西孟旦對改善瓣膜置換術后患者的心功能有積極作用。

綜上所述，左西孟旦有助于改善瓣膜置換術后急性心力衰竭患者的心功能，縮短患者術后康復進程，減少術后并發癥。