立體定向軟通道顱內血腫清除術與硬通道微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的效果比較

陳林杰

(葉縣人民醫院 神經外科，河南 平頂山 467200)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴重的一種并發癥，不僅會直接影響腦組織供血、供氧，血腫、水腫也會進一步壓迫周圍組織，進而加重神經功能損傷。治療HICH的關鍵為及時清除血腫、水腫，降低顱內壓，恢復腦組織供血、供氧。目前臨床治療HICH的方式主要有藥物保守治療和外科手術。藥物治療以甘露醇等脫水藥物為主，該治療方案不會給患者帶來二次損傷，但單純使用藥物降低顱內壓的速度較慢，故該治療方案多適用于輕度HICH患者[1]，而對于出血量較大的患者臨床仍推薦優先采用外科手術清除血腫[2]。隨著外科學的快速發展，臨床可供選擇的手術方案也在不斷增多。本研究比較立體定向軟通道顱內血腫清除術與硬通道微創顱內血腫清除術治療HICH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月葉縣人民醫院收治的94例HICH患者。按照治療方式將患者分為對照組和觀察組，各47例。對照組：男25例，女22例；年齡51～75歲，平均(63.45±4.17)歲；出血量35～57 mL，平均(44.39±3.46)mL；高血壓病程2～15 a，平均(7.59±1.04)a；發病至入院時間30 min～4 h，平均(2.08±0.35)h。觀察組：男26例，女21例；年齡53～76歲；平均(63.60±3.98)歲；出血量33～61 mL，平均(44.47±5.29)mL；高血壓病程3～13 a，平均(7.67±1.12)a；發病至入院時間40 min～5 h，平均(2.13±0.37)h。兩組患者性別、年齡、出血量、高血壓病程、發病至入院時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①存在明確的高血壓病史，經影像學檢查確診為HICH[3]；②出血量≥30 mL；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分≥6分；④發病至入院時間≤24 h；⑤無顱腦外傷史、手術史。(2)排除標準：①其他類型的腦血管疾病；②顱腦外傷等其他原因導致的腦出血；③重要器官功能不全；④嚴重感染；⑤凝血功能障礙；⑥惡性腫瘤；⑦免疫功能障礙；⑧精神障礙；⑨卒中前存在認知功能障礙、肢體殘疾；⑩過敏性體質。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 患者接受硬通道微創顱內血腫清除術治療。術前通過影像學檢查結果確定血腫中心和穿刺點，局部浸潤麻醉后常規切開頭皮(0.5 cm左右)至顱骨。選擇合適長度的穿刺針，連接電鉆后垂直穿透顱骨，拔出鉆芯后裝上針芯并緩慢推至血腫腔。用注射器抽出30%～50%的血腫，使用沖洗液沖洗血腫腔，采用快速震蕩手法處理血塊。然后將3～4萬單位的尿激酶溶于4 mL生理鹽水后注入血腫腔，夾閉2～4 h后開放引流。根據術后血腫體積確定沖洗的頻率和時間。術后給予患者常規抗感染治療。

1.3.2觀察組 患者接受立體定向軟通道顱內血腫清除術治療。根據術前影像學檢查結果計算血腫至頭頂的距離并標記硅膠引流管長度。術前準備與對照組一致，麻醉生效后常規顱骨鉆孔、切開硬腦膜，將穿腦針穿入血腫區域，置入硅膠軟管，建立引流通道。用注射器抽出30%～50%的血腫后使用沖洗液沖洗血腫腔，并將3～4萬單位的尿激酶溶于4 mL生理鹽水后注入血腫腔，夾閉2～4 h后開放引流。根據術后血腫體積確定沖洗頻率和時間。術后給予患者常規抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)血腫引流時間和住院時間。(2)神經功能和日常生活能力。分別于術前和術后1個月采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評估患者神經功能缺損情況。采用Barthel指數(Barthel index，BI)評估患者術前和術后1個月日常生活能力。(3)術后并發癥。

2 結果

2.1 血腫引流時間和住院時間觀察組血腫引流時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血腫引流時間和住院時間比較

2.2 神經功能和日常生活能力治療前，兩組NIHSS評分和BI評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，兩組BI評分均高于治療前(均P<0.05)。治療后，觀察組NIHSS評分低于對照組，觀察組BI評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后NIHSS評分和BI評分比較分)

2.3 術后并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

高血壓是目前臨床最為常見的一種慢性心腦血管疾病。受到生活習慣、飲食結構改變等因素的影響，近些年高血壓發病率不斷升高，首發年齡變小，血壓水平長期未得到有效控制可導致腦血管出現玻璃樣病變，血壓劇烈波動時血管病變位置極易發生破裂，進而導致HICH發生[4]。HICH具有發病急、病情進展快、預后差等特點，嚴重威脅患者的生命。治療HICH的關鍵在于及時清除顱內血腫和水腫，降低顱內壓，以減輕血腫、水腫壓迫引發的繼發性神經損傷[5]。藥物保守治療的臨床效果并不理想，外科手術仍是目前治療出血量較多的HICH患者的首選方式。隨著外科學和微創醫學的不斷發展，神經外科手術也逐漸趨于微創化。微創穿刺引流術是目前臨床治療HICH的常用術式。根據操作方式不同將微創穿刺引流術分為軟通道與硬通道穿刺兩種術式。本研究結果顯示，觀察組血腫引流時間和住院時間均短于對照組，術后NIHSS評分低于對照組，術后BI評分高于對照組。硬通道穿刺引流具有密閉性好、穩定性高等優點，可避免負壓抽吸血腫時出現通道坍塌，且針尖較堅硬，可迅速清除血腫，但硬通道操作靈活性較差，無法有效變換抽取方向，對抽取殘余血腫不利，且術中操作容易對血腫周圍腦組織造成較大損傷；軟通道操作較靈活，可減輕手術操作對正常組織的損傷，從而有效降低術后并發癥發生風險，且軟通道可隨腦組織移動，有利于術后引流通暢，但軟通道也有密閉性差等缺點，不適用于清除固態或半固態血腫[6]。

綜上所述，采用立體定向軟通道顱內血腫清除術治療HICH的臨床效果優于硬通道穿刺引流術，可作為臨床首選術式。