階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者的療效

周曉成

(郟縣人民醫院 神經外科，河南 平頂山 467100)

顱腦損傷是由暴力沖擊作用于機體引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折等臨床綜合征，而重型顱腦損傷患者多伴有嚴重的腦組織挫裂、顱內壓增高，嚴重者可引發腦疝，患者致殘率、致死率較高[1]。臨床醫生常采用常規標準大骨瓣減壓術治療顱腦損傷，但多數患者會因術中減壓快而造成顱內水腫、急性腦膨出等并發癥，影響手術療效及患者預后，增加致殘率及病死率。隨著醫療技術的發展，階梯減壓式去骨瓣減壓術在臨床被逐漸用來治療重型顱腦損傷患者，獲得了較好的治療效果[2]。本研究探討階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2018年1月至2019年1月郟縣人民醫院收治的84例重型顱腦損傷患者。按照手術方式將患者分為對照組和觀察組，每組42例。對照組：男26例，女16例；年齡20～62歲，平均(40.98±10.37)歲；交通事故傷27例，墜落傷11例，打擊傷4例。觀察組：男27例，女15例；年齡20～64歲，平均(41.95±10.86)歲；交通事故傷25例，墜落傷10例，打擊傷7例。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.1.2選取標準 (1)納入標準：①經顱腦CT、MRI檢查證實為重型顱腦損傷；②凝血功能正常；③入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分為3～8分，受傷至入院時間<24 h，瞳孔散大。(2)排除標準：①合并失血性休克、多器官功能衰竭者；②心、肺、腎等重要器官功能不全者；③原發性腦干損傷者；④既往有腦腫瘤、腦梗死等嚴重腦血管疾病史者；⑤中樞神經系統疾病史者；⑥伴有骨折等合并傷者。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 給予患者降低顱內壓、預防感染、腦保護等常規治療。在常規治療的基礎上，給予對照組患者常規標準大骨瓣減壓術治療：對患者進行全身麻醉，切開頭皮顳部，鉆孔刺入硬腦膜，使用檢測儀觀察初始顱內壓，切開硬腦膜，徹底清除血腫、失活組織，縫合硬腦膜，置管關顱。術后給予患者甘露醇125～250 mL，每日3～4次，以降低顱內壓。營養支持，抗感染，保持呼吸通暢，若患者自主呼吸不足以維持血氧飽和度，行機械輔助呼吸，根據患者恢復情況進行早期理療。

1.2.2觀察組 常規治療措施同對照組。給予患者階梯減壓式去骨瓣減壓術治療，具體操作過程如下。氣管插管全身麻醉，在患者額顳頂部做切口，切開患者頭皮，分離皮瓣后剝離骨膜，鉆孔鋸骨，形成骨瓣，然后去除骨瓣。采用咬骨鉗咬除患者蝶骨嵴中外側，力求接近顱中窩底，達到充分減壓。給予患者250 mL的200 g·L-1甘露醇靜脈滴注，在靜脈注射40～80 mg呋塞米的同時適當增加吸氧濃度和過度換氣(約0.5 h)，協助降低顱內壓。在患者硬膜部位剪小口，釋放部分顱內血腫、腦脊液。對已形成顱內血腫的患者，穿刺抽吸血腫，逐步降低患者顱內壓。以放射狀剪開硬腦膜，清除顱內血腫、失活腦組織，繼續減壓。經過上述處理，若腦組織仍未見明顯搏動，需顯露患者顱中窩底，切開天幕，進行腦疝復位；對于腦膨出顱內壓控制不佳者，切除顳葉及額葉(非功能區腦組織)，行內減壓治療。控制顱內壓滿意后，減張修補，縫合硬腦膜，留置硬膜下引流管，去除骨瓣，關顱。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標(1)并發癥。(2)分別于術前、術后6個月采用神經行為認知狀態檢查表(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)評估患者的認知功能。NCSE包括意識程度、定向能力、語言能力、專注能力、記憶能力、計算能力、推理能力、概念意見、結構組織能力、判斷能力，分值越高，認知功能越好。(3)術后6個月，采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估患者的預后情況。5分為恢復良好，恢復正常生活，有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，可在保護下開展工作；3分為重度殘疾，日常生活需他人照料；2分為植物生存，僅有最小反應或反射；1分為死亡。

2 結果

2.1 并發癥觀察組遲發性顱內血腫、急性腦膨出、術后腦梗死的發生率均較對照組低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 NCSE評分術前，兩組NCSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組NCSE評分均高于術前，觀察組NCSE評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后NCSE評分比較分)

2.3 預后術后6個月，觀察組預后優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討論

治療重型顱腦損傷患者的原則為及時清除顱內血腫和失活腦組織，以控制患者的顱內壓[3]。常規標準大骨瓣減壓術能有效降低顱內壓，但術中腦血流灌注異常、減壓過快、壓力填塞效應突然解除等極易引發急性腦膨出、腦組織嵌頓、術后腦梗死等一系列并發癥，導致患者預后差。

階梯減壓式去骨瓣減壓術通過階梯式調控顱內壓，盡可能減輕患者術后缺血再灌注損傷，以減少并發癥的發生。臨床研究顯示，階梯減壓式去骨瓣減壓術未過多延長手術時間，能減少術后并發癥發生情況，患者預后良好[4]。本研究結果顯示，觀察組遲發性顱內血腫、急性腦膨出、術后腦梗死的發生率均低于對照組，術后6個月觀察組NCSE評分高于對照組。這表明采用階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者，不僅能降低并發癥發生率，還能提高患者的認知功能。在進行階梯減壓式去骨瓣減壓術的過程中，多處、分次、逐步以網狀方式剪開硬腦膜，使患者顱內壓逐漸下降，避免快速減壓造成的腦組織移位，防止局部腦疝形成與腦膨出。此術式通過階梯減壓能防止術中突然失去填塞而造成機體血管損傷、板障出血、硬腦膜剝離等，從而避免遲發血腫的發生。階梯減壓式去骨瓣減壓術可避免進一步扭曲或牽拉腦血管及顱內壓劇烈變化，從而保護血管，減少腦梗死，減輕腦腫脹癥狀[5-7]。本研究使用GOS評分評估患者預后，結果顯示術后6個月內觀察組預后優于對照組。對重型顱腦損傷患者實施階梯減壓式去骨瓣減壓術治療，術中可階梯式降低患者顱內壓，降低腦膨出、腦疝、血管損傷的發生率，術后患者恢復好。手術應注意禁止將吸引器頭塞入小切口快速吸出血腫。擴大骨窗時盡可能咬除前、中顱窩底的額顴突及蝶骨嵴外1/3，利于腦干減壓。

綜上可知，采用階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者能降低并發癥發生風險，促進患者認知功能的恢復，改善預后。