腹腔鏡直腸癌根治術經自然通道取標本的臨床分析

勞景茂 鄧偉 韋小波 劉廣

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術經自然通道取標本手術（NOSES）的臨床治療效果。方法：選取筆者所在醫院直腸癌患者60例，均行腹腔鏡直腸癌根治術。隨機分為兩組，各30例。試驗組實施NOSES，對照組經開腹取標本，比較兩組臨床指標、并發癥發生率、術后細菌株數、癌細胞數目、6個月后復發率、轉移率及死亡率。結果：試驗組切口疼痛明顯少于對照組，排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。術后兩組細菌株數、癌細胞數目、并發癥發生率、復發率、轉移率、死亡率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡直腸癌根治術NOSES具有創傷小、恢復快、預后好等優勢，且不增加并發癥發生率及死亡率，安全可行，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 直腸癌 腹腔鏡直腸癌根治術 經自然通道取標本手術 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.19.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）19-0-03

Clinical Analysis of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer via Natural Orifice Specimen Extraction Surgery/LAO Jingmao， DENG Wei， WEI Xiaobo， LIU Guang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（19）： -139

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of laparoscopic radical resection of rectal cancer via natural orifice specimen extraction surgery （NOSES）. Method： Sixty patients with rectal cancer in our hospital were selected， all of whom underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer. They were randomly divided into two groups， with 30 cases in each group. The experimental group received NOSES， and the control group received laparotomy for specimen. The clinical indicators， incidence of complications， number of bacterial strains， number of cancer cells， recurrence rate， metastasis rate and mortality after 6 months were compared between the two groups. Result： The incision pain in the experimental group was significantly less than that of the control group， and exhaust time， out of bed time and hospital stay were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The number of bacterial strains， number of cancer cells， incidence of complications， recurrence rate， metastasis rate and mortality were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical resection of rectal cancer via NOSES has the advantages of little trauma， faster recovery， better prognosis， and no increcose in complications and mortality. It is safe and feasible， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal cancer Laparoscopic radical resection of rectal cancer Natural orifice specimen extraction surgery Clinical efficacy

First-authors address： The First Peoples Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535000， China

隨著現代人們生活方式的改變，直腸癌發病率逐年上升，并呈現出年輕化趨勢。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、并發癥少、恢復快等特點，已被廣泛應用于臨床中[1]。相較于腹腔鏡直腸癌根治術經開腹取標本而言，經自然腔道取標本手術（NOSES）可減小腹壁瘢痕，且患者預后良好[2]。通過術中嚴格消毒，遵循無菌和無瘤原則，能夠有效避免腫瘤細胞移植擴散，從而減少住院天數，提高生活質量。筆者所在醫院對直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術NOSES，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年6月筆者所在醫院直腸癌患者60例。納入標準：（1）術前病理活檢證實為直腸癌，均施行腹腔鏡直腸癌根治術;（2）MRI矢狀位測量腫瘤下緣距肛緣距離<10 cm;（3）肝腎、心肺功能正常;（4）無其他類型腫瘤，無凝血功能障礙;（5）水電解質平衡。排除標準：（1）合并急性腸梗阻、腸穿孔或出血等癥狀;（2）遠處轉移或廣泛臟器粘連;（3）具有腹部手術史不適宜手術;（4）合并結腸炎、混合痔等肛腸疾病;（5）精神類疾病，無法正常溝通及表達。隨機分為試驗組和對照組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1?；颊呔鶠樽栽甘茉嚽液炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 對照組及試驗組 腹腔鏡直腸癌根治術。（1）術前準備。術前3 d進半流質飲食，術前1 d口服瀉藥，術前6 h禁水，術前30 min靜脈滴注抗生素。（2）術中探查。兩組均全麻插管，取截石位，骶尾部適當墊高。采用五孔法即臍部觀察孔、右下腹主操作孔、右上腹協助操作孔、左下及左上腹操作孔進行操作。先在臍部切開一長約10 mm小切口，穿入氣腹針，建立二氧化碳氣腹并維持壓力為13 mm Hg，置入Trocar，遵循先非腫瘤區后腫瘤區原則探查全腹壁、腹腔及盆腔內各臟器，隨后探查病灶及周圍組織，確定手術方式[3]。（3）游離結直腸。遵循根治及無瘤原則，采用中間入路法以超聲刀由乙狀結腸右側腹膜切入，顯露右輸尿管。切開右側腹膜至直腸前的腹膜返折處，切開乙狀結腸系膜，保護輸尿管和盆腔神經[4]。分離腸系膜下動脈及靜脈，銳性游離直腸，切除盆壁脂肪和淋巴結締組織。切開腹膜返折，分離疏松結締組織。切開乙狀結腸左側腹膜，進入Toldt間隙，完整分離腸系膜與腹膜。游離直腸，于Waldeyer筋膜內銳性分離下腹神經和骶前血管，切斷直腸尾骨韌帶。繼續向側方切開直腸側面腹膜，向下分離達盆底。于腫瘤下方2 cm處用EndoGIA切斷腸管。

1.2.2 對照組 經開腹取標本。于下腹部正中取一長約6 cm橫形切口，切開皮膚皮下組織后改為縱形切口進入腹腔。置入切口保護套及標本袋，置入前檢查標本袋的完整性[5]。把標本放入標本袋后取出，使用吻合器行乙狀結腸與直腸或肛管端-端吻合。蒸餾水浸泡、沖洗盆腔，吸凈盆腹腔液體，留置引流管。

1.2.3 試驗組 NOSES。經肛門消毒及充分擴肛后，于腹腔鏡下剪開遠端直腸的閉合端，撐開直腸，向腹腔內送入保護套。用卵圓鉗經保護套間鉗夾住直腸近斷端，將腫瘤腸段和乙狀結腸拖拉外翻至肛門外，切斷結腸，以碘伏紗球消毒腸腔、腹腔。清掃腸旁淋巴組織后于腫瘤上方約10 cm處用荷包鉗夾閉腸管，置入荷包線，切斷腸管，移去標本和保護套，更換手套，于直腸近斷端置入吻合器頭釘后送回腹腔，再用EndoGIA關閉直腸遠斷端。經肛門置入吻合器，在腹腔鏡監視下行腸端-端吻合。用3 000 ml生理鹽水沖洗腹腔，將沖洗腹腔的生理鹽水收集后全部送病理進行細胞學檢查，并行細菌培養+藥敏試驗[6]。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床指標，包括切口疼痛、手術時間、住院時間、排氣時間、下床時間;對比兩組術后細菌株數、癌細胞數目、術后并發癥發生率、復發率、轉移率、死亡率。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件處理數據，手術時間、住院時間等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;細菌株數、癌細胞數目、并發癥發生率、復發率、轉移率及死亡率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

試驗組切口疼痛明顯少于對照組，排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.2 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組細菌株數、癌細胞數目、復發率、轉移率及死亡率比較

兩組細菌株數及癌細胞數目均為0，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組6個月后復發率、轉移率、死亡率均為0，差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

采用腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌能夠顯著提高患者生存率，且具有美觀、微創、便捷等特點，能夠減少術后并發癥，促進患者快速康復，安全可行，已有較強的循證醫學證據支持[7]。

在腹腔鏡直腸癌根治術NOSES中，存在最大爭議就是無菌性及無瘤性[8-10]。彭健等[11]認為，在NOSES手術中是由肛門置入標本袋，不可避免地將遠端直腸的細菌帶入腹腔，無法達到無菌性。段吉清等[12]認為，由肛門拖出腫瘤時，由于擠壓或摩擦可能造成癌細胞脫落，無法達到無瘤性。筆者在NOSES手術中也遵循無菌原則和無瘤技術：（1）術前充分進行腸道準備，術中使用碘伏紗條隔離，手術完畢時使用1 000 ml稀釋碘伏溶液徹底沖洗腹腔，并使用3 000 ml生理鹽水充分清洗手術視野，降低腹腔污染風險。（2）先在體內完全離斷腫瘤標本，結扎腸管兩端，避免滑脫與轉移，經自然腔道拖出，不會回流或逆行入血，減少癌細胞的遷移、種植。（3）無菌保護套足夠長，能容納整個腫瘤標本。（4）拖出標本時盡量避免擠壓或損壞標本袋，充分潤滑，減輕摩擦損傷，便于順利拖出。（5）閉合狀態下縫荷包，再開放腸腔，減少器械與腸腔接觸的機會，降低腹腔污染率。（6）縮短標本及釘鉆頭滯留時間，縮短腸管斷端與腹腔相通時間，減少腹腔感染風險。本研究中，兩組細菌株數及癌細胞數目均為0，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組6個月后復發率、轉移率、死亡率均為0，說明NOSES手術未增加局部復發和遠處轉移風險，遠期療效及生存率與開腹手術相似[13]。但在腹腔鏡直腸癌根治術NOSES中，可從直腸、臍孔、陰道或肛門取出標本，具有更微創的優勢，能夠減少對體表造成的瘢痕，最大限度地保證腹壁的美觀性，且能減少疼痛和感染事件。在NOSSE中，不僅可以利用原切口放置引流管，還能確保低位引流，減少穿刺孔瘺、腹腔污染等并發癥[9]。本研究發現，兩組手術時間比較無差異;但試驗組因腹部僅有Trocar小口，因此切口疼痛程度較輕，可于術后第1天就能下床活動，從而快速恢復腸道功能，盡早進食，提高機體免疫力，減少相關并發癥，縮短住院時間。

綜上所述，對直腸癌患者實施腹腔鏡直腸癌根治術NOSES具有微創、美觀、便捷等優勢，且并發癥少，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2020-02-27） （本文編輯：李盈）