替羅非班聯合硝普鈉對PPCI術后患者冠脈血流的影響研究

李衛平 沈俊 杜松楣 嚴奉先 楊田 袁雙雙 陳小林

摘要： ??目的：探討STEMI患者PPCI手術中預先冠脈內注射替羅非班聯合硝普鈉對術后患者血流狀況的影響。方法：選取本院2018年1月至2019年6月期間行PPCI手術的139例STEMI患者，隨機分為實驗組與對照組，實驗組患者術中預先進行冠脈內注射替羅非班聯合硝普鈉，對照組按常規手術方式進行。比較兩組患者PPCI術后冠脈血流情況。結果：實驗組患者PPCI術后冠脈血流較對照組患者改善更明顯，未出現無復流情況。結論：PPCI手術中預先在冠脈內聯合替羅非班及硝普鈉，可改善患者冠脈血流，減少慢血流、無復流的發生，是一種安全、有效的治療方法。

關鍵詞：急性心肌梗死;PPCI術;替羅非班;硝普鈉

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見的心血管危重癥，如能盡早開通罪犯血管，恢復缺血心肌灌注，將明顯改善患者的預后。目前開通血管的方法有靜脈溶栓治療和直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）兩種。靜脈溶栓治療存在著開通幾率和合并溶栓禁忌癥等問題，而PPCI手術則不存在類似弊端，是部分無法進行溶栓治療患者的首選治療方案。但在手術病人中，存在著術后冠脈血流恢復不佳的情況，而且一旦術后出現慢血流、無復流現象，大部分基層醫院無法進行處理，需要向上級醫院轉診，這給患者帶來了更大的風險，導致了不良預后[1]。我院在手術中不斷總結經驗，在冠脈內預先聯合注射替羅非班及硝普鈉針劑，改善了患者術后冠脈血流狀況。現對在本院進行了此項治療的STEMI患者進行分析研究，將結果匯報如下：

1.資料及方法

1.1 一般資料：納入于2018年1月至2019年6月期間在湖北省宜昌市夷陵醫院心血管內科行PPCI手術的139例STEMI患者，將施行了替羅非班聯合硝普鈉冠脈預先給藥的患者作為實驗組，組內共有76人，其中男性55人，女性21人，年齡38-83歲，平均63.45±11.13歲;將常規手術組作為對照組，組內共有63人，其中男性男性47人，女性16人，年齡45-86歲，平均63.56±9.75歲。兩組患者臨床資料無統計學差異（P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1 納入及排除標準：

納入標準：（1）年齡>18歲，有完全行為能力;（2）造影前診斷STEMI明確，并簽署手術同意書;（3）手術距發病在12小時內，且未進行靜脈溶栓治療;（4）術前已服用負荷量抗血小板藥物。

排除標準：（1）患者有相關藥物過敏史者;（2）患者造影證實為冠脈慢性閉塞（CTO）、三支病變、左主干病變者;（3）術前進行了超過10分鐘以上心肺復蘇搶救者;（4）既往有嚴重肝腎功能損害者。

1.2.2 給藥方法

患者術前常規口服負荷量雙聯抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片300mg和硫酸氫氯吡格雷片600mg或替格瑞洛片180mg）。PCI術前常規行冠脈造影檢查，多體位投照以確定冠狀動脈病變位置。術中導絲通過閉塞病變處后，立即向冠脈內緩慢注射鹽酸替羅非班注射液（10μg/kg）+硝普鈉注射液（50μg），3分鐘內注射完成。完成注射后5分鐘再進行進行造影，了解冠脈血流情況，冠脈血流良好則進行球囊擴張、支架植入操作，確定支架貼壁良好，最后進行造影檢查，了解犯罪血管血流情況，結束手術。血流恢復良好患者，術后常規給予靜脈泵入替羅非班注射液維持24小時;若出現慢血流、無復流情況，術后立即聯系上級醫院安排轉院搶救治療。

1.2.3 判斷標準：觀察手術結束前冠脈造影TIMI血流情況。TIMI血流分為0-3級四個級別。3級：3級：完全灌注，造影劑完全填充遠端冠狀動脈，血流速與近端基本相同;2級：部分灌注，遠端冠狀動脈血管科顯影，但造影劑流動緩慢;1級：微量灌注，少許造影劑通過阻塞的冠狀動脈， 遠端冠狀動脈不顯影不清晰;0級：無血流灌注，未見造影劑通過阻塞的冠脈。冠狀動脈血流TIMI 2-3級視為有效，TIMI 0-1級視為無效。

1.2.4統計學處理

采用SPSS20.0統計軟件，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數表示，采用x2檢驗、P<0.05表示差異有統計學意義。

2.結果：

兩組患者術后冠脈血流恢復情況：術后實驗組73人為TIMI3級血流，3人為TIMI2級血流，未出現無復流現象;對照組有54人次達到TIMI3級血流，5人為TIMI 2級血流，4人出現無復流，兩組間比較有統計學差異（P<0.05）。

3.討論

研究表明，STEMI患者PPCI術后血流狀況差是導致院內急性并發癥的重要因素，無復流、慢血流均會容易誘發急性左心衰等嚴重并發癥，導致患者預后不佳[2]。本課題組通過替羅非班聯合硝普鈉冠脈內注射對PPCI術后慢血流、無復流的預防作用進行研究，探索一種在基層醫院可行、簡單、價格可控的治療方法。

術后冠脈血流恢復不佳，與血栓異位、局部微血栓形成等密切相關，臨床上部分病人對肝素存在反應不佳，雖然有ACT監測，但不能完全保證全程抗凝強度達標。而替羅非班作為血小板GPⅡbⅢa受體拮抗劑，具有高選擇性和特異性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、無抗原性的特點，其臨床療效確切、安全性好，是臨床常用的ACS治療性藥物。我們在PCI術中靜脈注射小劑量替羅非班，可與肝素協同，抑制血小板聚集，抑制術中血小板激活程度[3-4]。NO被稱內皮源性舒張因子，可作用于血管平滑肌細胞，激活鳥苷酸環化酶，使環磷酸鳥苷 （c GMP） 生成增加，c GMP通過作用于平滑肌細胞起到擴張血管的作用。而硝普鈉是一種可提供NO的供體，相較于硝酸甘油，其產生NO不依賴于細胞內代謝，具有擴張動脈及靜脈平滑肌的雙重作用，還能有效抑制血小板聚集，故在預防術后慢血流、無復流中發揮重要作用[5]。

綜上所述，替羅非班聯合硝普鈉冠脈內注射對改善STEMI患者PPCI術后血流，降低PCI術后急性并發癥具有確切作用，且材料方便易得，費用較為低廉，對于開展PPCI手術的基層醫院有一定價值，有推廣應用的現實意義[6-9]。但因為本實驗追蹤時間過短，對患者的慢性不良事件、遠期生活質量的監測還需要進一步觀察、研究。

參考文獻

[1]急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019（10）：766-783.

[2] ??劉志遠，張金盈，劉江波，趙曉寧，劉飛，李綱.冠脈內注射重組人尿激酶原溶栓聯合PCI對急性心肌梗死患者冠脈血流水平、無復流發生率及預后的影響[J].重慶醫科大學學報，2020，45（04）：510-516.

[3] ??吳焱賢，吳賽珠，鐘建開，陳玉映，霍燕嫦，黎文生，陳盈文，麥林琳.冠狀動脈內注射替羅非班對急診介入治療中慢血流現象的臨床療效[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（02）：139-142.

[4] Tao Qin，Lu Xie，Meng-Hua Chen.Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of intracoronary administration of tirofiban for no-reflow phenomenon[J].BMC Cardiovasc Disord.2013 Sep 10;13：68.

[5] Qiang Su，Lang Li，Kyaw Aung Naing，et al.Safety and effectiveness of nitroprusside in preventing no-reflow during percutaneous coronary intervention： a systematic review[J].Cell Biochem Biophys.2014 Jan;68（1）：201-6.

[6]曹野，鄒遠林，王偉瓊，權歡歡，郭小梅.冠狀動脈內微導管給藥治療無復流現象療效的Meta分析[J].中國介入心臟病學雜志，2018，26（03）：159-166.

[7] ??徐海佳，鄒玉芳，周建華.鹽酸替羅非班聯合硝普鈉、硝酸甘油或維拉帕米經冠脈給藥治療急性ST段抬高型心肌梗死PCI術中無復流的療效分析[J].國際醫藥衛生導報，2020（03）：301-302-303.

[8] ??秦忠心，宋波，高波，王冰，朱含秋，張茜，肖小鴻，操傳斌.鹽酸替羅非班聯合硝普鈉、硝酸甘油和維拉帕米治療STEMI急診PCI術后無復流的療效研究[J].醫學與哲學（B），2018，39（04）：30-32.

[9]金秀，劉吉謙，張鵬.替羅非班聯合硝普鈉改善急診經皮冠狀動脈介入治療術后無復流的臨床療效[J].西北國防醫學雜志，2019，40（10）：648-654.