解剖鎖定鋼板內固定治療Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的臨床研究

劉毓 黎恵金 賴冬青 曾勝湖 朱群芳

【摘要】 目的：研究解剖鎖定鋼板內固定治療Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的臨床效果。方法：回顧性研究2016年1月-2018年12月在筆者所在科住院的Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折手術治療的患者，納入其中能夠完整隨訪的患者共76例，其中42例采用解剖鎖定鋼板內固定，34例采用普通鋼板內固定，對比兩組手術指標、術后恢復情況數據。結果：解剖鎖定鋼板內固定組手術時間短于普通鋼板內固定組（P<0.05）;骨折愈合時間兩組對比差異無統計學意義（P>0.05）;解剖鎖定鋼板內固定組功能恢復更加理想（P<0.05）。結論：Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折使用解剖鎖定鋼板內固定手術，與普通鋼板內固定技術進行對比，手術時間短，手術之后跟骨恢復更加理想。

【關鍵詞】 解剖鎖定鋼板 普通鋼板 切開復位內固定術 SandersⅢ/Ⅳ型跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）20-0-03

Clinical Study on Treatment of Type Ⅲ/Ⅳ Calcaneus Fracture with Anatomic Locking Plate Internal Fixation/LIU Yu， LI Huijin， LAI Dongqing， ZENG Shenghu， ZHU Qunfang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -154

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of anatomic locking plate internal fixation for sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fractures. Method： A retrospective study of Sanders Ⅲ/Ⅳ patients admitted in our department from January 2016 to December 2018 included a total of 76 patients who were able to complete follow-up， of which 42 cases were fixed with locked anatomic plate and 34 cases with ordinary plate internal fixation. Two groups of data were compared，such as surgical index， postoperative recovery. Result： The operation time of locking anatomical plate internal fixation group was lower than that of normal plate internal fixation group （P<0.05）. The fracture healing time of the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The functional recovery of locking anatomical plate internal fixation group was more ideal （P<0.05）. Conclusion： Compared with the common plate internal fixation technique， the operation time and healing time of locked anatomic plate internal fixation in the treatment of type sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fractures are shorter， and the calcaneus recovery after operation is more ideal.

[Key words] Anatomic locking plate Common plate Open reduction and internal fixation Sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fracture

First-authors address： Heyuan City Hospital of Chinese Medicine， Heyuan 517000， China

跟骨骨折發生率約占全身骨折的2%，以青壯年最多，嚴重損傷后易遺留傷殘。很多學者為改善治療效果做了大量的研究，但關節內的骨折治療效果一直不能令人滿意。目前基于CT的跟骨骨折Sanders分型逐漸被骨科創傷醫師所認可，使大家對關節內骨折認識更清楚。隨著普通鋼板及鎖定鋼板在臨床中的廣泛應用，跟骨骨折的治療效果取得較大進展，特別是Sanders Ⅲ/Ⅳ型復雜跟骨關節內骨折取得了滿意療效。但解剖復位、堅強內固定、早期活動仍是達到理想功能效果的基礎。跟骨是足部最大的跗骨，主要起負重及距下關節同單軸運動。常因撕脫應力、垂直壓縮力及剪切力而骨折。Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折一般伴隨著嚴重的關節面塌陷，如果不能進行解剖復位及堅強固定，可能造成關節面不平整，使跟骨寬度、Bohlers角無法恢復至正常狀態，出現跟痛、行走跛行。普通鋼板內固定治療效果顯著，但是存在設計上的固有缺陷，穩定性差，而解剖鋼板內固定技術則對上述治療中的問題進行改進[1]。本文對解剖鎖定鋼板內固定治療Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的臨床效果進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年1月-2018年12月在筆者所在科住院的Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折手術治療的患者，納入標準：（1）Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折;（2）距下關節面塌陷。排除標準：（1）開放性跟骨骨折;（2）合并皮膚壞死、感染;（3）下肢靜脈血栓及嚴重心肝腎功能不全。納入其中能夠完整隨訪的患者共76例，均為單側骨折。其中42例采用解剖鎖定鋼板內固定，34例采用跟骨普通鋼板內固定，解剖鎖定鋼板內固定組患者中男∶女=22∶20，年齡下限為19.30歲，上限63.70歲，平均（41.50±3.40）歲，普通鋼板內固定組患者中男∶女=18∶16，年齡下限為19.40歲，上限為63.90歲，平均（41.65±3.47）歲，兩組一般指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

解剖鎖定鋼板內固定術組患者實施全身麻醉或者椎管內麻醉，如為一側骨折患者使用反側側臥位，術側肢體位于上面。術前30 min常規應用抗生素預防感染，于大腿近端捆綁止血帶，實施跟骨外側改良擴大“L”型切口，全層切開皮膚及脂肪層直至跟骨骨膜，不做分層解剖[2]。保護好腓骨長短肌腱及腓腸神經外側支，將跟骨外側皮膚軟組織瓣掀起，暴露骨折端，分別將3根2.0 mm克氏針鉆入距骨中、后及骰骨阻擋L型皮瓣，充分暴露骨折端關節面，顯露距下關節，清除關節內血腫，揭開外側骨瓣，通過牽引、擠壓、撬撥等方法行骨折復位，糾正跟骨內翻、高度、寬度、Gissane角、Bohlers角后，恢復距下關節面，同種異體骨植骨，克氏針臨時固定，C臂透視確認[3]。置跟骨外側鎖定鋼板，予以選擇性鉆孔，螺釘固定，生理鹽水沖洗切口后置橡膠片引流，逐層縫合，包扎。

普通鋼板內固定術組患者對骨折位置復位、術前操作與入路方式同上，鋼板放置前預彎鋼板，根據跟骨外側形狀塑性，使鋼板與跟骨外側壁皮質吻合良好，予以鉆孔，螺釘固定，生理鹽水沖洗切口后置橡膠片引流，逐層縫合，包扎[4]。

術后48 h內進行防感染治療，24 h拔出引流，予以抗凝劑對癥治療。48 h后予以踝泵、膝關節模擬蹬車運動及直腿抬高鍛煉，鎖定鋼板固定術后6周下地部分負重行走，8周負重行走;普通鋼板8周下地部分負重，10周負重行走。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術指標：手術時間、骨折愈合時間。（2）功能恢復：術后1年隨訪跟骨高度再塌陷值、后足功能評分，其中跟骨高度再塌陷值=（術后1周內X線照片測量的跟骨高度-1年后隨訪跟骨高度）/術后1周內跟骨高度;后足功能評分依據Maryland足功能評分表進行評分，從行走疼痛、功能、活動度及外觀進行評分，其中行走疼痛占45分，后足功能評價占40分，后足活動度占10分，后足外觀占5分。優：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。分值越高，說明后足在行走疼痛、功能、活動度及外觀理想，分值越低，說明后足存在行走疼痛、功能差、活動度下降及外觀存在畸形。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0的統計學軟件對觀察指標進行統計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標對比

解剖鎖定鋼板內固定組手術時間短于普通鋼板內固定組（P<0.05）;骨折愈合時間兩組對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 功能恢復對比

解剖鎖定鋼板內固定組功能恢復更加理想（P<0.05），見表2。

3 討論

跟骨發生骨折一般因垂直暴力引發，在較大的壓縮力作用之下，跟骨前內側及后外側發生骨質破裂，前內側骨塊主要是關節面的內側、載距突、跟骨前側，后外側的骨塊則為關節面外側[5]，出現跟骨外側壁膨隆，跟骨高度降低、寬度增加、距下關節面破壞、外側壁膨隆及突起，跟骨結節內翻，Boher角及Gissane角變小[6]。其中，跟骨位置的載距突骨折塊因為周圍組織的保護，不會出現較為明顯的移位，因此在骨折恢復手術的過程中可以將載距突作為螺釘的堅強固定點[7]。既往跟骨骨折大多采用克氏針撬撥復位石膏外固定術，大多骨折位置不理想，跟距關節未達到解剖復位，加之長時間石膏固定，術后大多數患者出現行走疼痛、后足功能障礙，活動受限，甚至后足外觀畸形。因骨科內固定物材料及設計的快速發展，隨著跟骨解剖鎖定鋼板的問世及在臨床中的廣泛應用，跟骨骨折的治療效果得到了質的提升，特別是Sanders Ⅲ/Ⅳ型復雜跟骨關節內骨折取得了滿意療效。

本文數據分析可見，解剖鎖定鋼板內固定組手術時間短于普通鋼板內固定組（P<0.05）;骨折愈合時間兩組對比差異無統計學意義（P>0.05）。解剖鎖定鋼板內固定組功能恢復更加理想（P<0.05）。分析原因：鎖定鋼板相對普通鋼板手術時間短是因為鎖定鋼板提供角穩定，固定堅強穩定，術中螺釘應用明顯減少而減少了手術時間;因固定穩定堅強，下地時間早，避免了骨質疏松，可能增加了骨折端應力，骨折愈合快，再塌陷風險減小，后足功能評分高。普通鋼板使用螺釘加壓進行固定，雖然相對較為穩定，但是關節內骨折本身就較為復雜，Sanders Ⅲ/Ⅳ骨折粉碎程度嚴重，特別是經過壓縮塌陷之后松質骨出現骨缺損，軟骨位置之下的骨塊或孤立或體積過小，無法支撐普通螺釘的固定，不僅會延長手術時間，同時會造成固定失敗、復位丟失[9];普通螺釘固定容易發生松動，加之跟骨為松質骨，螺釘松動概率明顯增加，而出現固定不堅強，不敢早期負重行走[8]。而解剖鎖定鋼板則具有較好的可塑性，固定過程結合了人體跟骨的生理結構，跟骨與鋼板之間具有吻合性，并且形成較為有利的支撐作用，起到內支架的作用，可以將跟骨與接骨板進行固定，形成立體式固定，提升了塌陷骨塊的穩定性，筆者統計表明鎖定鋼板應用跟骨再塌陷風險較普通鋼板小，因此整體的固定效果鎖定鋼板更加優越。同時鎖定鋼板角穩定性及鉚合作用也更加理想，可以提升跟骨的承載能力，緩解創面的張力，可盡早下地活動，同時鎖定螺釘帽突出鋼板較少，對皮膚激惹小，可避免切口感染、皮瓣壞死及鋼板外露[10]。但在術中術后尚需要對一些情況進行關注，如跟骨鎖定鋼板及鎖定螺釘斷裂、手術切口感染、皮膚皮瓣壞死風險，術前需要耐心等待皮膚消腫出現皮紋皺褶，可使用中藥綜合治療促進腫脹消退[11]。對于sanders Ⅲ型骨折可嘗試采用跗骨竇微創入路，減少手術創傷和皮膚并發癥[12]。

綜上，Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折使用解剖鎖定鋼板內固定手術，與普通鋼板內固定技術進行對比，手術時間短，跟骨高度塌陷風險小，手術之后跟骨功能恢復更加理想，患者術后Maryland足功能評分更高。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：何玉勤）