術中神經監測對難治性甲狀腺癌手術中RLN損傷率的影響

胡鑫 李卓成 韓錚 謝惠華 朱珊珊

【摘要】 目的：研究術中神經監測對難治性甲狀腺癌手術中喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷率的影響。方法：選取2016年5月-2019年5月于筆者所在醫院就診的難治性甲狀腺癌患者68例，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各34例。對照組行常規手術方案，研究組行術中神經監測（intraoperative neuro monitoring，IONM）手術方案。觀察兩組患者RLN探查時間及患者住院時間、RLN損傷發生率及RLN永久損傷發生率。結果：研究組RLN探查時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組RLN損傷發生率（2.94%）顯著低于對照組（23.53%），差異有統計學意義（P<0.05），兩組RLN永久損傷發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：術中神經監測技術應用于難治性甲狀腺癌手術可顯著縮短RLN探查時間、住院時間，減少RLN損傷，可臨床推廣。

【關鍵詞】 術中神經監測 難治性甲狀腺癌 喉返神經 神經損傷 呼吸困難

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）20-00-03

Effect of Intraoperative Neurve Monitoring on RLN Injury Rate in Patients with Refractory Thyroid Cancer/HU Xin， LI Zhuocheng， HAN Zheng， XIE Huihua， ZHU Shanshan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -45

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intraoperative neurve monitoring on the RLN injury rate in the treatment of refractory thyroid cancer. Method： Sixty-eight patients with refractory thyroid cancer treated in our hospital from May 2016 to May 2019 were selected and divided into the control group and the study group according to the random number table method， 34 cases in each group. The control group underwent routine surgery， and the study group underwent intraoperative neuro monitoring （IONM） surgery. The RLN exploration time and the length of hospital stay， the incidence of RLN injury and the incidence of permanent RLN injury in the two groups of patients were observed. Result： The RLN exploration time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of RLN injury （2.94%） in the study group was significantly lower than that in the control group （23.53%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of RLN permanent injury between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Intraoperative nerve monitoring technology applied to refractory thyroid cancer surgery can significantly shorten the RLN exploration time， patient hospitalization time， reduce RLN damage， and can be clinically promoted.

[Key words] Intraoperative nerve monitoring Refractory thyroid cancer Recurrent laryngeal nerve Nerve injury Dyspnea

First-authors address： Shawan Peoples Hospital， Panyu District， Guangzhou City， Guangzhou 511483， China

難治性甲狀腺癌（refractory thyroid cancer，RTC）指甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌、已發生遠處轉移或出現碘抵抗的分化型甲狀腺癌[1]，因患者存在甲狀腺被膜受腫塊壓迫、喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）解剖位置變異，致使RLN術中識別困難，臨床實踐中常出現較高的RLN損傷率[2-3]。術中神經監測（intraoperative neuro monitoring，IONM）可實時動態檢測電生理刺激信號[4-5]，提示IONM應用于RTC手術或許輔助識別RLN、降低RLN損傷。基于此，筆者所在醫院選取難治性甲狀腺癌患者68例開展了IONM對RTC手術中RLN損傷率影響的研究，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2019年5月于筆者所在醫院就診的難治性甲狀腺癌患者68例。納入標準：參照文獻[6]確診為RTC;經電子喉鏡確認聲帶運動功能較好;RLN解剖完整。排除標準：術前聲帶已麻痹; RLN術中無法全程暴露。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各34例。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病理分型、手術類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者術前均行甲狀腺功能監測、甲狀腺超聲等常規檢查。

對照組：行常規手術方案，即肉眼識別及保護RLN。于全程顯露下行中央區淋巴結清掃，檢查RLN神經完整性后再行縫合。

研究組：行IONM全程監測RLN的手術方案，采用Medtronics Xorned 公司NIM-Response3.0實時肌電圖監測儀。（1）經喉鏡檢查，將導管與患者聲帶接觸后，逆時針旋轉30°后固定于患者右邊嘴角處。（2）全麻藥物誘導麻醉后，嚴格遵循IONM的規范化探測順序：同側迷走神經的肌電激發信號記為V1;于氣食溝處暴露RLN后的肌電激發信號記為R1;于Berry韌帶處剝離RLN后的肌電激發信號記為R2;手術區止血后同側迷走神經的肌電激發信號記為V2;若R2及V2信號丟失表明RLN可能損傷，應立即探查損傷原因。（3）于全程顯露下行中央區淋巴結清掃，檢查RLN神經完整性后再行縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組RLN探查時間及住院時間、RLN損傷發生率及RLN永久損傷發生率。

RLN損傷發生率評價標準：排除設備故障等原因后，V2較V1信號衰減幅度超50%，且術后出現發聲障礙、呼吸困難等癥狀，則判定為RLN損傷。RLN損傷發生率=RLN損傷病例數/總病例數×100%。

RLN永久損傷發生率評價標準：術后發聲障礙持續半年以上且經電子喉鏡確診患者出現一側聲帶麻痹，則判定為RLN永久損傷。RLN損傷發生率=RLN永久損傷病例數/總病例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組RLN探查時間及住院時間對比

研究組RLN探查時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組RLN損傷發生率及RLN永久損傷率發生對比

研究組RLN損傷發生率（2.94%）顯著低于對照組（23.53%），差異有統計學意義（P<0.05），兩組RLN永久損傷發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺手術常見并發癥為RLN損傷，保護RLN對甲狀腺手術至關重要[7]。因RTC患者存在RLN解剖變異、瘢痕牽拉、結構混亂等問題，常規顯露并解剖RLN的治療方案難以精確迅速探尋RLN[8]。提高RLN暴露程度以提高探查RLN的速度和精度是改善RTC手術模式、降低RLN神經損傷率的關鍵。

IONM是一種電生理實時監測技術[9]，其工作原理是電流刺激經神經傳導至支配肌，接收電極將肌電信號傳至神經監測儀，通過分析監測儀肌電信號強弱來判斷神經解剖位置與生理功能[10]。IONM應用于RTC手術，可快速區分神經和血管，準確定位RLN，明確變異RLN解剖走向，同時提高Berry韌帶等處RLN風險區操作的安全性，減少RLN損傷率[11]。

RLN探查時間是RTC手術順利進行的關鍵指標，患者住院時間是患者身體恢復的關鍵指標。本研究中，研究組RLN探查時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明IONM應用RTC手術可顯著縮短RLN探查時間及住院時間，促使手術順利進行及患者身體恢復。這與唐濤等[12]研究一致。

單側RLN損傷可致患者發聲困難，雙側RLN損傷可致患者呼吸困難[13]，RLN損傷是RTC患者預后的關鍵指標。本研究中，研究組RLN損傷發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組RLN永久損傷發生率差異無統計學意義（P>0.05），表明IONM應用RTC手術可顯著降低RLN損傷發生率，但對RLN永久損傷發生率無顯著效果。分析其可能的原因：IONM應用于RTC手術，可快速區分神經和血管，準確定位RLN，明確變異RLN解剖走向，同時提高Berry韌帶等處RLN風險區操作的安全性，減少RLN損傷率。

綜上所述，術中神經監測技術應用于難治性甲狀腺癌手術可顯著縮短RLN探查時間、住院時間，減少RLN損傷，可臨床推廣。

參考文獻

[1]王俊起.分化型甲狀腺癌的診療進展[J].實用醫學雜志，2019，35（20）：3258-3263.

[2]陳志軍，譚麗玲，粟宇，等.125I粒子植入治療難治性甲狀腺癌骨轉移臨床應用[J].中華核醫學與分子影像雜志，2018，38（1）：14-16.

[3]石武山，馬軼明.喉返神經顯露在甲狀腺切除術中的臨床意義[J].實用醫技雜志，2019，26（8）：961-963.

[4]姜曉峰，牛朝詩，傅先明，等.神經電生理監測在顳下經巖前入路切除巖斜區腫瘤手術中的臨床應用[J].中華神經外科雜志，2018，34（6）：610-614.

[5]于炎冰.重視術中神經電生理監測在顯微血管減壓術中的應用[J].中華神經外科雜志，2017，33（9）：865-868.

[6]趙禎，沈國華，李玉豪，等.碘難治性分化型甲狀腺癌診治進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017， 52（12）：956-960.

[7]胡曉，江茜，黃繁，等.暴露喉返神經甲狀腺手術預防喉返神經損傷的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（16）：123-124.

[8]李向新，趙曉光，徐書偉.甲狀腺癌根治術患者出現喉返神經損傷的相關因素分析[J].中國實用醫刊，2017，44（22）：27-29.

[9]楊志華，張建華，孫玉梅.聽神經瘤切除術中神經電生理監測及術后護理干預對病人面神經功能的影響[J].護理研究，2019，33（16）：2891-2893.

[10]苗素華，趙亞鵬，周榮凇，等.神經電生理監測在兒童脊髓拴系松解術中的應用[J].中華神經外科雜志，2017，33（12）：1228-1231.

[11]趙軼國，李偉，邢兆東，等.甲狀腺/甲狀旁腺術中神經電生理監測在喉返神經識別、醫源性損傷及修復中的作用[J].中華普通外科雜志，2018，33（12）：1050-1053.

[12]唐濤，王朝暉，陳錦，等.術中神經監測技術在難治性甲狀腺癌手術中的應用[J].中華內分泌外科雜志，2018，12（1）：20-23.

[13]高穎娜，陳世彩，陳東輝，等.頸襻前根修復單側喉返神經損傷的療效分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53（9）：655-660.

（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：何玉勤）