氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量治療腦梗死的臨床效果

龐家容 梁霞 黃瑜

【摘要】 目的 分析氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量治療腦梗死的臨床效果。方法 選取2017年2月～2019年2月接受治療的腦梗死患者104例，隨機(jī)分成兩組，對照組（52例）采用100 mg阿司匹林聯(lián)合75 mg氯吡格雷口服，觀察組（52例）首日300 mg阿司匹林聯(lián)合300 mg氯吡格雷，次日其劑量同對照組。兩組療程均為15天。觀察兩組患者臨床療效、腦部血流動力學(xué)、肢體功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果 觀察組患者總有效率為88.46%，高于對照組的71.15%（P<0.05）。治療后兩組患者的Fugl-Meyer評分、ADL評分及MoCA評分均較治療前改善（P<0.01），觀察組改善程度大于對照組（P<0.01）。治療后兩組患者的腦部血流動力學(xué)指標(biāo)Vm、Vp均較治療前改善（P<0.01），觀察組改善程度大于對照組（P<0.01）。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量治療可提升腦梗死患者臨床療效，改善其腦部血流和認(rèn)知功能，提升患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死;阿司匹林;氯吡格雷;認(rèn)知功能;腦部血流量

中圖分類號：R743.33 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.010

【Abstract】 Objective To analyze the clinical effect of clopidogrel combined with double loading dose of aspirin in the treatment of cerebral infarction.Methods 104 patients with cerebral infarction who were treated from February 2017 to February 2019 were randomly divided into control group（52 cases） and observation group（52 cases）.The control group were treated with 100 mg of aspirin combined with 75 mg of clopidogrel by oral administration.The observation group were treated with 300 mg of aspirin combined with 300 mg of clopidogrel on the first day，and the dose was the same as that in the control group on the next day.The course of treatment in both groups was 15 days.The clinical efficacy，cerebral hemodynamics，limb function，cognitive function，and improvement of quality of life of the two groups were observed.Results The total effective rate in the observation group was 88.46%，which was higher than that（71.15%） in the control group（P<0.05）.After treatment，the Fugl Meyer score，ADL score and MoCA score of the two groups improved while comparing with those before treatment（P<0.01），and the improvement degree of the observation group was greater than that of the control group（P<0.01）.The hemodynamic indexes（Vm and Vp） of the two groups improved while comparing with those before treatment（P<0.01），and the improvement degree of the observation group was greater than that of the control group（P<0.01）.Conclusion Clopidogrel combined with double loading dose of aspirin can improve the clinical efficacy of patients with cerebral infarction，improve brain blood flow and cognitive function，and improve the quality of life of patients.

【Key words】 cerebral infarction;aspirin;clopidogrel;cognitive function;cerebral blood flow

腦梗死為臨床常見腦血管疾病，本質(zhì)為不同因素突然導(dǎo)致腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙，機(jī)體腦組織缺氧、缺血性壞死，同時伴隨神經(jīng)功能缺損[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙及失語等，發(fā)病率與死亡率較高[2]。臨床對急性缺血性腦血管疾病首選療法是超早期靜脈溶栓和卒中單元綜合療法，對無法溶栓和無其他禁忌者可在發(fā)病后采用抗血小板治療，但單一采用一種抗血小板藥物對預(yù)防患者復(fù)發(fā)效果并不理想[3]。目前臨床對急性缺血性腦血管疾病者提倡阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥，但關(guān)于療程和療效仍有爭議。因此，本研究觀察氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量治療腦梗死臨床效果，分析血流動力學(xué)、MoCA評分及肢體功能的變化，旨在為臨床患者治療提供借鑒。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2017年2月～2019年2月在我院接受治療的腦梗死患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表分成對照組（52例）與觀察組（52例），對照組年齡45～76歲，平均（63.17±7.50）歲，男性32例，女性20例，平均發(fā)病時間（26.10±5.17）h，合并高脂血癥2例、高血壓9例、冠心病6例、糖尿病5例，病變部位：腦葉18例、腦干6例、小腦10例、基底節(jié)區(qū)18例;觀察組年齡43～77歲，平均（64.02±7.68）歲，男性31例，女性21例，平均發(fā)病時間（25.36±5.42）h，合并高脂血癥3例、高血壓10例、冠心病5例、糖尿病4例，病變部位：腦葉16例、腦干7例、小腦9例、基底節(jié)區(qū)20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病者;經(jīng)MRI或者頭顱CT檢查確診;符合《中國腦血管疾病防治指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病48 h內(nèi)入院治療;患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、肝及心臟等嚴(yán)重疾患;近期行溶栓治療者;無法配合治療或意識不清者;合并癡呆、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和其他精神疾病。

1.3 研究方法 患者行基礎(chǔ)治療，包含擴(kuò)張冠狀動脈、脫水、降血糖、降血脂、降血壓和肢體鍛煉等;對照組口服阿司匹林（規(guī)格：100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078），100 mg/次，1次/d，口服氯吡格雷（規(guī)格：75 mg/片，杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029）;觀察組治療第1 天口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷，第2 天起改為100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷。兩組患者均治療15 天。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評分判定，患者病殘程度0級，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低90%以上為基本治愈;患者病殘程度1～3級，NIHSS評分降低45%以上為顯著改善;患者NIHSS評分降低18%以上為有效;患者NIHSS評分降低不足18%或病情加重為無效，總有效率=（基本治愈+顯著改善+有效）/總例數(shù)×100%。觀察指標(biāo)：①治療前1 d及治療后1 d采用簡易Fugl-Meyer平衡量表[5]評估患者肢體功能改善情況，3級評分法，患者得分越高則說明其肢體功能越好。②蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）[6]評估患者認(rèn)知記憶功能，具體包括視空間及執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、注意力（6分）、語言（3分）、抽象（2分）、延遲記憶（5分）、定向力（6分），總評分共30分?；颊咴u分<26分提示認(rèn)知障礙。如患者的受教育時間<12年則得分加1分以校正文化程度的影響。③ADL指數(shù)[7]評估患者生活質(zhì)量改善情況，包含工具性日常生活能力與軀體生活自理能力，共計80分，患者得分越高則說明其生活質(zhì)量越好。④治療前后監(jiān)測患者兩側(cè)大腦中動脈平均流速（Vm）與峰流速（Vp）情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組患者總有效率高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后患者肢體功能、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量比較 治療后兩組患者的Fugl-Meyer評分、ADL評分及MoCA評分均較治療前改善（P<0.01），觀察組改善程度大于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后患者腦部血流動力學(xué)比較 治療后兩組患者的腦部血流動力學(xué)指標(biāo)Vm、Vp均較治療前改善（P<0.01），觀察組改善程度大于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討 ?論 ?目前我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%[8]。靜脈溶栓為急性缺血性卒中最有效療法，但時間窗窄，需在患者發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，且有嚴(yán)格適應(yīng)證，家屬不愿承擔(dān)其出血風(fēng)險，國內(nèi)溶栓率仍比較低，臨床多采用抗血小板聚集治療。缺血性腦卒中急性期治療和二級預(yù)防中最常用的抗血小板藥物為氯吡格雷與阿司匹林，其中阿司匹林可有效阻止血小板釋放與聚集反應(yīng)，進(jìn)而起到較好抗血栓作用。由于形成動脈血栓因素較多，阿司匹林僅對于環(huán)氧酶路徑有一定影響，對其他造成血小板聚集效果不太顯著，阿司匹林在抑制血小板后易被其他的聚物所激活，造成臨床阿司匹林效果欠佳[9～10]。氯吡格雷為典型血小板聚集抑制劑，臨床藥理顯示，氯吡格雷對二磷酸腺苷（ADP）可選擇性抑制，使得血小板受體無法和ADP有效結(jié)合，同時可抑制ADP所介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，說明氯吡格雷可實現(xiàn)對血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷能夠使血小板ADP受體起到不可逆的修飾作用，進(jìn)一步改善腦動脈粥樣硬化斑塊，同時伴隨腦動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞的下降，平滑肌細(xì)胞含量升高，穩(wěn)定腦動脈粥樣硬化斑塊。另外，血栓素A2與ADP是血小板聚集反應(yīng)內(nèi)兩個互相獨立的環(huán)節(jié)，相比單一環(huán)節(jié)的抑制，兩個環(huán)節(jié)同時抑制則可起到較好抗血小板功效[11～12]。

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能夠有效抑制血小板的聚集或者活化，同時有較好互補性，為患者內(nèi)源性纖維的溶解爭取到了更多時間，患者腦部血流狀態(tài)得以改善，血小板聚集減緩，有效預(yù)防腦梗死面積的擴(kuò)大，因缺血而形成的半暗帶供血量增大，改善神經(jīng)功能缺損。本研究顯示，觀察組患者總有效率為88.46%，高于對照組的71.15%，說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量可顯著提升患者療效。認(rèn)知功能障礙為腦梗死患者發(fā)生概率最高、持續(xù)時間最長的臨床癥狀之一，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能和丘腦、額葉、扣帶回和顳葉等多種腦組織受損有聯(lián)系。本研究顯示，治療后觀察組患者Fugl-Meyer評分、ADL評分及MoCA評分較對照組升高，患者腦部血流動力學(xué)指標(biāo)Vm、Vp也高于對照組，說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量可有效改善患者腦部血流量和肢體功能，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙負(fù)荷劑量治療可提升腦梗死患者臨床療效，改善其腦部血流和認(rèn)知功能，提升患者生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?郭愛紅，王丙聚，韓曉芳.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死并腦微出血的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（5）：109-111.

[2] ?王利，吳常征，卞光榮，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（S1）：76-77.

[3] ?朱葛敏，閆俊，燕玉娥.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死并2型糖尿病的臨床觀察[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2018，45（5）：481-485.

[4] ?中國腦血管病防治指南編寫委員會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：219-223.

[5] ?趙平平，劉倩倩，楊蘭，等.表面肌電生物反饋對急性腦梗死偏癱患者下肢功能恢復(fù)作用觀察[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2017，25（11）：696-698.

[6] ?郁可，王慶松，李從陽，等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表對腦梗死患者認(rèn)知功能障礙評估的初步臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：826-828.

[7] ?范俐.早期吞咽功能康復(fù)鍛煉對ACI吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及ADL的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（11）：1352-1353.

[8] ?WANG Y L，XU J，ZHAO X Q，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[9] ?許彥鋒.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于急性進(jìn)展性腦梗死療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2017，39（24）：3723-3725.

[10] ?李丕武，王海燕，張斌，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對大腦中動脈狹窄致腦梗死穩(wěn)定期患者相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國藥房，2017，28（30）：4209-4212.

[11] ?劉淑艷，王堅.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2018，44（10）：1128-1129.

[12] ?馮志強，陸云南，許紅，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對腦梗死患者同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白的影響及預(yù)后分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（19）：38-40.

（收稿日期：2020-01-03 修回日期：2020-03-28）

（編輯：梁明佩）