個案護理干預老年股骨轉子間骨折并發癥的臨床應用研究

藍婉婕 黃娟娟 韋貴珠 莫昌鸞 韋艷新 韓苗

【摘要】 目的 探討個案護理干預老年股骨轉子間骨折并發癥的臨床應用效果。方法 將2017年7月～2019年2月骨科收治的老年股骨轉子間骨折250例，隨機分為研究組和對照組，對照組患者接受常規護理，研究組在此基礎上實施個案護理干預。比較兩組患者術后2 d和出院前的40項恢復質量評分，術前、術后7天、術后1個月、術后3個月生活自理能力評分（Barthel量表），以及住院天數、住院費用、并發癥的發生率及護理服務滿意度情況。結果 兩組患者術前生活自理能力評分差異無統計學意義（P>0.05），術后評分研究組優于對照組（P<0.001），研究組患者術后恢復質量評分優于對照組（P<0.001），住院天數、住院費用均少于對照組（P<0.001），并發癥的發生率明顯低于對照組（P<0.01），護理服務滿意度高于對照組（P<0.001）。結論 實施個案護理的干預可以降低老年股骨轉子間骨折并發癥的發生率，促進患者快速康復，提高術后恢復效果及生活自理能力，縮短患者住院日，減輕經濟負擔，提高患者對護理服務滿意度。

【關鍵詞】 個案護理;股骨轉子間骨折;并發癥

中圖分類號：R473.6 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.008

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of nursing intervention in complications in elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods 250 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to the department of orthopedics from July 2017 to February 2019 were randomly divided into experimental group and control group.The control group were given routine nursing，and the study group were given case nursing intervention on this basis.The scores of 40 items of recovery quality 2 days after operation and before discharge，the scores of life self-care ability（Barthel scale） before operation，7 days after operation，1 month after operation and 3 months after operation as well as hospitalization days，hospitalization expenses，incidence of complications and satisfaction of nursing service were compared between the two groups.Results There was no statistically significant difference in preoperative self-care ability between the two groups（P>0.05）.The postoperative score of the study group was better than that of the control group（P<0.001）.The score of postoperative recovery quality in the study group was better than that in the control group（P<0.001），the hospitalization days and expenses were less than those of the control group（P<0.001），the incidence of complications was significantly lower than that of the control group（P<0.01），and the satisfaction of nursing service was higher than that of the control group（P<0.001）.Conclusion The implementation of case nursing intervention can reduce the incidence of complications in elderly patients with intertrochanteric fracture，promote the rapid recovery of patients，improve the postoperative recovery effect and self-care ability，shorten the length of stay，reduce the economic burden，and improve the satisfaction of patients with nursing services.

【Key words】 case nursing;intertrochanteric fracture;complication

股骨轉子間骨折在西方又被稱為成人最后一次骨折，許多老年人發生股骨轉子間骨折之后就一病不起直至死亡。其實老年人發生股骨轉子間骨折并不可怕，可怕的是長期臥床導致的肺部及泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥[1]。因此，針對老年股骨轉子間骨折這一特殊群體，應針對個體采取個性化的護理方式，早期預見性干預并發癥的發生，才能提高護理質量及患者康復效果。個案護理通過充分地溝通交流促進個體對醫療護理服務的選擇，以滿足個體的健康需求，從而提高服務質量[2]。對老年股骨轉子間骨折患者采取個案護理模式，使患者在治療過程中得到連續性和整體性的護理服務，同時它強調并發癥的預見性干預，定期監測并發癥風險及預警征象，從而降低并發癥的發生率。我院從2017年開始，通過實施個案護理干預老年股骨轉子間骨折患者并發癥，取得滿意的效果。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2017年7月～2019年12月在我院骨科住院診斷為老年股骨轉子間骨折的患者250例，隨機分為研究組、對照組，每組125例。研究組男30例，女95例，年齡60～103歲，平均（72.44±8.28）歲;致傷原因：交通事故43例、意外跌倒65例、高空墜落11例、其他原因6例。對照組男27例，女98例，年齡60～98歲，平均（74.12±6.76）歲;致傷原因：交通事故39例、意外跌倒62例、高空墜落15例、其他原因9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 入選標準：（1）符合世界衛生組織對老年人的定義，即年齡≥60歲;（2）有明顯外傷史，X線提示單側股骨轉子間骨折;（3）無手術禁忌證并行手術治療者;（4）意識清楚、語言表達自如;（5）無嚴重心肝肺等系統嚴重并發癥;（6）患者知情同意，自愿參加研究。排除標準：（1）認知功能障礙、溝通障礙;（2）伴有嚴重并發癥;（3）拒絕參與本研究者。

1.3 方法 對照組患者給予股骨轉子間骨折常規護理，術后健康宣教及指導功能鍛煉。研究組在對照組的基礎上給予個案護理干預模式，具體實施方法如下。

1.3.1 成立個案護理小組 個案護理小組組長1人，由病區護士長擔任，副組長2人，由科室2名護理組長（高年資護士）擔任，組員6人，均經過骨科專科進修培訓3個月以上，擁有3年以上骨科專科工作經驗。小組成員負責個案護理的實施、指導與監督工作。

1.3.2 個案管理的護士培訓 個案護理實施前期，對科內所有護士采取分階段的培訓模式，第一階段是理論學習，由病區護士長組織護士學習個案護理原理與原則，掌握其方法內容及實施步驟，包括健康資料收集、評估方法、循證護理、護理程序應用等;第二階段是臨床實踐，內容包括靈活運用護理程序對患者進行疾病的護理、健康教育及并發癥的預防等;第三階段是對第一、二階段培訓的評價考核，包括專科理論考試，80分以上為合格，個案護理方案用Word文檔資料進行整合以及現場PPT個案匯報，由個案小組進行現場評分。

1.3.3 建立患者個案護理檔案 通過自行設計的個案護理檔案表進行患者個案資料的收集與記錄，表格包括患者一般資料、主要癥狀及體征、陽性體征、主要護理問題及潛在護理問題、遵循的臨床護理實踐標準、針對性的護理措施、專科護理質量指標。

1.3.4 個案護理干預措施 （1）入院時：收集個案病例資料，包括一般資料、入院評估、護理診斷，并發送給小組成員，組織個案護理小組討論，分析護理問題、實驗室及影像學檢查結果、護理難點，患者存在的護理并發癥風險及對策分析，制訂個性化的個案護理計劃。（2）手術前：通過“生物-心理-社會功能”全方位的身心狀態評估，包括患者生理指標情況、文化程度、心理承受能力及社會支持情況。術前責任護士向患者及家屬做好功能鍛煉指導，以取得重視和配合。指導床上體位，大小便護理，保護受壓部位皮膚，防止壓力性損傷發生。（3）手術后：給予心電監護及中心吸氧24小時，保證液體入量的同時，控制輸液速度。術后康復采取骨科康復一體化模式，由主管醫師、護士及康復師每日隨同床旁查房，全面了解患者目前治療及康復情況。術后第一日即開始，由康復師為患者制訂針對性的康復計劃，并給予專業的康復訓練，促進患肢功能的康復。個案護理管理護士保持與患者及家屬的溝通，強化飲食指導、皮膚護理、大小便護理及體位護理指導與宣教，隨時為患者及家屬解答疑問，與醫生有效溝通，針對患者現存及潛在的風險進行不同的處理。

1.3.5 并發癥預警 患者入院后即開始應用并發癥風險預警指引表格判斷患者圍術期并發癥征象是否達到預警級別，并根據評判結果實施相應的護理措施，進行早期并發癥預防。并發癥預警項目包括肺部感染、泌尿系感染、皮膚壓力性損傷、深靜脈血栓形成等，首先對相關并發癥的高危因素進行評價，再對照預警判斷標準進行預判[3]。如果達到預警標準的，則按照并發癥預防集束化護理指引進行預警干預。并發癥預防集束化指引以時間為軸，分為術前、術中、術后三個環節，每個環節制訂了關鍵的干預項目[4]，根據相關的影響因素落實對應的干預措施，從而達到并發癥預警評判及防范的全程管理。

1.3.6 個案護理查房及質量追蹤 由責任護士準備好病人資料，查房前首先簡單匯報病情，隨后到床旁進行查房，床旁查房包括病人專科體格檢查及健康教育，并提出護理難點，以及需要幫助解決的護理問題。其次，由責任組長或一名高年資護士對病人進行簡單的查看，針對責任護士提出的問題給予解答與指導，并對責任護士提出問題，考查責任護士對專科護理掌握情況。再次，由各專科小組代表成員，包括老年組、創面組、靜療組、疼痛組及血栓小組，對病人的護理質量進行現場專科評價。床旁查房后回到會議室，由責任護士利用PPT進行個案的整體匯報，再由各專科小組代表分別對查房發現的護理質量問題一一提出并給出指導意見，以促進護理質量得到不斷改善。最后由護士長做總結性發言，指導下一步護理工作改進要求，并落實追蹤。

1.3.7 延續性個案追蹤 制訂老年股骨轉子間骨折患者出院隨訪追蹤方案，確定出院后具體的個案追蹤項目，明確追蹤目標，內容包括身體舒適度、情緒狀態、自理能力、心理支持，通過電話隨訪、定期復診，追蹤患者的康復效果及并發癥的發生情況。

1.4 評價指標及判斷標準 （1）術后恢復效果：采用40項術后恢復質量評分，評分表包括身體舒適度、情緒狀態、處理能力、心理支持、疼痛5大項40小項，予正向或反向提問式評價，總分最高分200分為最佳恢復質量，最低分40分為最差恢復質量[5]，于術后2 d、出院前分別對兩組患者進行評估。（2）生活自理能力：采用Barthel量表評價患者術前、術后7 d、術后1個月、術后3個月自理能力評分，評價內容包括進食、洗澡、穿衣、大便、修飾、如廁、小便、平地行走、床椅移動、上下樓梯，總分100分，評分越高，自理能力越好[6]。（3）出院前比較兩組患者術后并發癥發生率、住院天數、住院費用。（4）比較兩組患者對護理服務滿意度，采用我院統一制訂的患者滿意度調查表進行調查，調查內容包括護理操作、基礎護理服務，每項內容分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，患者總滿意度=（滿意+非常滿意）等級例數/總病例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件，符合正態分布且方差齊的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分數和例數表示，兩組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 兩組患者術后40項恢復質量評分情況 比較兩組患者術后2天及出院前恢復質量評分，可見兩個階段患者恢復質量評分研究組均優于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后生活自理能力評分情況 比較兩組患者術前、術后7天、術后1個月、術后3個月四個階段的生活自理能力，可見術前兩組患者自理能力差異無統計學意義（P>0.05），術后7天、1個月、3個月研究組患者自理能力評分均高于對照組（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率情況 兩組患者術后常見并發癥包括肺炎、壓力性損傷、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等，研究組總并發癥發生率1.6%，明顯低于對照組11.2%的總發生率（P<001）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度情況 通過出院前發放我院護理服務滿意度調查表匯總數據顯示，研究組患者總滿意度97.6%高于對照組83.2%的總滿意度（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患者住院天數和住院費用情況 兩組患者住院天數，研究組平均值為（10.62±3.02） d，明顯短于對照組（13.16±6.26） d （P<0.001）。兩組患者住院治療費用，研究組（20 869.62±4587.02）元，對照組（28 546.16±5066.26）元，差異有統計學意義（P<0.001）。

3 討 ?論3.1 個案護理干預促進老年股骨轉子間骨折患者快速康復 老年股骨轉子間骨折患者常合并有多種基礎疾病、骨質疏松等，這增加了術后并發癥的發生率，延長了患者的恢復時間[7]，給醫療護理工作帶來極大的挑戰。而通過個案護理干預，為患者做好圍手術期護理及康復指導對于確保手術療效，加速患者康復，提高康復質量至關重要。個案護理干預是由一個積極的、支持性的、有推動作用的多學科醫療保健團隊來施行[8]，期間由個案管理小組共同評估患者健康資料與需求，由患者與家屬共同參與制訂個性化的干預方案，并采取骨科康復一體化的康復訓練模式。在此過程中始終以病人為中心，保持與患者及家屬的多渠道溝通和協調，確保個案管理計劃的有效實施，充分激發了患者及家屬的內在正能量和積極情緒，提高患者治療與康復的參與度和依從性，從而加快患者的康復速度。本研究結果顯示，患者術后2天與出院前恢復質量評分研究組均優于對照組，術后三個階段生活自理能力評價研究組均明顯優于對照組，說明實施個案護理干預后患者在較短時間能達到較好的恢復質量。

3.2 個案護理干預有助于降低老年股骨轉子間骨折患者圍術期并發癥的發生率 老年股骨轉子間骨折患者骨折后由于臥床時間長、整體健康水平低、圍手術期并發癥多、手術風險大，因此病死率高[9]。個案護理干預通過術前全面細致地進行各項護理評估，分析各環節護理風險，并應用圍術期風險預警標準進行風險預判，根據并發癥集束化護理指引進行主動干預。同時通過醫護患共同參與，形成醫護患三者聯動的并發癥預防體系，充分發揮三方聯動的主動性，構建患者主動參與、護士有效執行、醫生指導與監督的并發癥預警監控體系，有效提升并發癥的預防，確保患者圍手術期的安全，降低圍術期并發癥的發生率[10]。本研究結果顯示，實施個案護理干預，研究組并發癥發生率（1.6%）明顯低于對照組（11.2%），而且研究組肺炎及壓力性損傷的發生率均為0。

3.3 個案護理干預有助于提高患者滿意度 個案護理干預實施中，通過多學科間的有效協作，使患者主動參與到疾病的管理中，同時護士對患者一對一有針對性的溝通、交流和指導[11]，使患者從入院至出院接受全程、個體化、專業化、延續性的照護。研究結果顯示，實施個案護理干預，以個案小組的團隊形式提供最佳的護理服務，保證了護理措施的落實效果，提高患者康復效果，患者滿意度也明顯提高。

3.4 出院個案追蹤有助于提高老年股骨轉子間骨折患者延續護理效果 老年股骨轉子間骨折患者出院后，由于缺乏醫護人員的監督，外加對康復鍛煉重要性認知不足，患者居家時很可能放松對自我行為的約束[12]，遇到問題也無法得到及時、準確、專業的解答，從而影響功能康復效果。個案護理干預模式中，實施了出院個案追蹤，制訂了出院隨訪的目的及項目，并由專職護士負責，讓出院患者居家接受專業化、有針對性、不間斷的護理指導，同時定期進行追蹤評價效果，從而確保患者出院后的康復效果。

綜上所述，通過實施個案護理干預，強調醫護患三方共同參與，有利于促進老年股骨轉子間骨折患者治療康復效果，降低圍手術期并發癥的發生率，提高患者的滿意度，顯示了個案護理干預的初步成效。然而，因我院患者比較分散，出院個案追蹤只能通過電話或復查時，存在不及時、不全面的問題。因此，在本研究中亦存在此方面的不足，有待進一步探索與改進，使個案護理形成多學科參與合作，或者依托醫聯體，為醫聯體醫院和相應的社區衛生服務中心培養個案護理骨干人員，為患者提供更系統化、專業化的就近就醫和康復護理服務，實現患者延續護理的最佳效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-04-07 修回日期：2020-05-09）

（編輯：王琳葵 潘明志）