鼻腔鼻竇腫瘤性病變72例臨床及CT分析

李彥嫻，桑 君，李震萍，包雨靜，馬玉美，李雪梅

（1.保山中醫藥高等專科學校，云南保山 678000；2.大理大學第五附屬醫院，云南保山 678000）

鼻腔鼻竇由于解剖部位隱匿，該部位的腫瘤在早期常不易被發現，加之臨床表現不典型，病理類型多樣，診斷和鑒別有一定困難。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的發病率約為所有頭頸部惡性腫瘤的3%～5%，約為所有惡性腫瘤的0.5%，其預后與發病部位、病變類型及侵犯范圍密切相關〔1〕。CT是評估鼻腔鼻竇病變常用的輔助檢查，正確認識鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤的CT表現，有利于指導臨床制定治療方案。本研究回顧性分析和統計了72例鼻腔鼻竇腫瘤患者的臨床和CT表現，以期加深對此病的認識，提高術前診斷水平。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2015年1月至2019年8月期間入院經活檢或術后病理確診的72例（良性33例，惡性39例）鼻腔鼻竇腫瘤患者的相關資料，包括臨床表現、CT資料及病理學結果。其中，男30例，女42例，男女比例為1：1.4；年齡8～83歲，平均年齡（45.28±21.99）歲。

1.2方法根據病理結果將患者分為良性腫瘤組和惡性腫瘤組，分析兩組患者出現腫塊、鼻塞、流膿涕、鼻出血、鼻痛、鼻不適、噴嚏、涕中帶血、嗅覺減退、頭面部疼痛、眼部癥狀、頸部淋巴結腫大等癥狀的概率，對比兩組年齡、性別、CT表現差異（包括病變部位、范圍、密度、增強掃描強化方式、邊緣、竇壁骨質破壞或吸收情況、周圍結構情況、頸部淋巴結腫大）。并將術前CT診斷與術后病理結果相對比，分析誤診情況。

1.3統計學處理使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用（xˉ±s）表示，符合正態分布的資料使用t檢驗進行比較，計數資料用［n（%）］表示，使用χ2檢驗或精確檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1病理類型和臨床表現良性腫瘤組33例，分別為乳頭狀瘤27例，血管瘤6例。其中，男9例，女24例，平均年齡（36.73±21.58）歲。惡性腫瘤組39例，分別為平滑肌肉瘤3例，鱗狀細胞癌21例，腺癌3例，黑色素瘤12例。其中，男21例，女18例，平均年齡（52.54±18.98）歲。經過χ2檢驗，兩組患者性別間差異無統計學意義（χ2=5.19，P＞0.05）；經過兩獨立樣本t檢驗，兩組患者年齡間差異有統計學意義（t=-3.308，P＜0.05）。良性腫瘤組與惡性腫瘤組的鼻痛、鼻部不適，嗅覺減退，頭面部痛等癥狀比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組鼻塞、腫塊、流膿涕、鼻出血、噴嚏、涕中帶血、眼部癥狀比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。良、惡性腫瘤的常見臨床癥狀及比較見表1。

表1 鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤臨床癥狀比較［n（%）］

2.2鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤的CT表現所有患者均行CT平掃，其中27例患者行CT增強掃描，結果顯示6例良性腫瘤和21例惡性腫瘤均為不均勻強化。CT平掃病灶表現為突出于腔外的軟組織腫塊，良性腫瘤組與惡性腫瘤組的CT特征對比見表2。

將兩組的密度、分界、周圍骨質正常者、有骨質吸收者、有骨質破壞者進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。良性腫瘤組與惡性腫瘤組發病部位及累及范圍的比較見表3。可見兩組單側、雙側發病對比差異無統計學意義（P＞0.05）。腫塊累及范圍比較：兩組局限于鼻腔者、同時累及鼻腔和鼻竇者、累及鄰近結構者和伴頸部淋巴結腫大者進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組局限于鼻竇者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3誤診情況72例患者術前誤診8例，誤診率為11.11%。其中良性腫瘤共誤診3例，誤診率為9.09%，均為內翻性乳頭狀瘤被誤診為鼻息肉。惡性腫瘤術前誤診5例，誤診率為12.82%，分別為2例黑色素瘤誤診為息肉，2例鱗狀細胞癌誤診為乳頭狀瘤，1例鱗狀細胞癌誤診為真菌性鼻竇炎。

表2 良性腫瘤組與惡性腫瘤組CT特征對比［n（%）］

表3 良性腫瘤組與惡性腫瘤組部位比較［n（%）］

3 討論

3.1鼻腔鼻竇腫瘤的臨床特征鼻腔鼻竇腫瘤種類繁多，臨床表現復雜，在診斷和鑒別方面常存在困難。鼻腔鼻竇腫瘤就診的時間越晚，腫瘤的分期就越高，腫瘤的侵害范圍也越大，治療難度就越大〔2〕。本組72例研究對象中，良性腫瘤所占比例為45.83%，惡性腫瘤為54.17%。不同研究男女比例差異較大，陳秀英等〔3〕、孫虓等〔4〕的相關研究中鼻腔鼻竇惡性腫瘤分別占73.21%和70.00%，而劉智等〔5〕的研究顯示惡性腫瘤占40.00%。這是否跟病例選取時間、地域及數量的差異有關，尚無相關統計學證據。本組72例患者中，良性腫瘤女性所占比例較高，惡性腫瘤男性所占比例較高，良、惡性腫瘤性別構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。而兩組年齡比較差異有統計學意義（P＜0.05），可認為良性腫瘤組的發病年齡較惡性腫瘤組低，這與報道結果一致〔6〕。

鼻腔鼻竇腫瘤臨床表現常與鼻竇炎的表現相似，缺乏特異性，故常被患者及醫師忽略。本研究發現，良性腫瘤組中鼻痛、鼻部不適發生率高于惡性腫瘤組，差異有統計學意義（P＜0.05）。惡性腫瘤組中各種癥狀發生率從高到低排列分別為：鼻塞、流膿涕、鼻出血、腫塊、嗅覺減退、頭面部痛、眼部癥狀、噴嚏、涕中帶血。其中鼻塞的發生率最高，可能與惡性腫瘤膨脹性生長或繼發鼻竇炎以及腫瘤沿淋巴管道蔓延堵塞淋巴管有關〔7〕。惡性腫瘤組中嗅覺減退、頭面部痛較良性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05），可認為惡性腫瘤組中嗅覺減退、頭面部痛發生率高于良性腫瘤組。這可能與惡性腫瘤呈侵蝕性生長，易破壞眼眶、顱底及周圍結構有一定關系〔6〕。

3.2 CT征象判斷鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤的意義惡性腫瘤在各個方向生長速度差異較大，故形態主要表現為不規則〔8〕。惡性腫瘤組中76.92%表現為密度不均，92.31%表現為邊界不清，與良性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05），這可能與惡性腫瘤生長速度快，腫瘤內部常供血不足，容易出現囊變壞死有關。提示鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤的鑒別和診斷中，密度和邊界有一定的診斷意義。鼻腔鼻竇腫瘤常引起骨質吸收、破壞。骨質吸收CT表現為骨壁密度減低，呈虛線狀，仍大致保持骨壁正常形態。骨質破壞CT表現為骨壁侵蝕性破壞，殘存碎骨片往往形成腫塊內鈣斑〔5〕。惡性腫瘤組中84.62%有骨質破壞，與良性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。因此認為骨質破壞是惡性腫瘤較可靠的征象。本組良性腫瘤骨質多無異常改變，或呈骨質吸收，與惡性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。可見判斷腫瘤對周圍竇壁骨質的改變，分辨是侵蝕性破壞還是吸收改建是鑒別腫瘤良、惡性的關鍵〔9〕。值得注意的是，當惡性腫瘤骨質破壞不明顯時易誤診為良性腫瘤，如本研究2例鱗狀細胞癌誤診為乳頭狀瘤。見圖1。而某些良性腫瘤，如內翻性乳頭狀瘤常表現為侵襲性生長，也會出現骨質破壞，對于良、惡性腫瘤均出現骨質破壞時，則應注意骨質破壞的方式。另外，本研究1例鱗狀細胞癌誤診為真菌性鼻竇炎。見圖2。這可能是因為真菌性鼻竇炎亦可引起骨質破壞及鈣化，誤將腫瘤骨質破壞殘存碎骨片形成的腫塊內鈣斑認為是鈣化。這提示我們要充分認識鼻腔鼻竇腫瘤的復雜性和多樣性，不要忽略了腫瘤表現的多樣性而只注重表面現象。

3.3發病部位判斷鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤的意義33例良性腫瘤均為單側發病，惡性腫瘤92.31%為單側，7.69%為雙側發病，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤中，有較高比例為單側發病，與報道相似〔5〕。本組惡性腫瘤多同時累及鼻腔和鼻竇，占53.85%，可能與其生長迅速且呈侵襲性生長有關。而良性腫瘤多局限于鼻竇或鼻腔，且單發于鼻腔的良性腫瘤占45.45%，與惡性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。同時發生于鼻腔和鼻竇的惡性腫瘤占53.85%，與良性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本組CT檢查發現惡性腫瘤組侵及周圍鄰近結構27例，有頸部淋巴結腫大9例，與良性腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。可認為侵犯周圍結構和發現頸部淋巴結轉移是惡性腫瘤的可靠征象。提示腫塊累及范圍對鑒別腫瘤良、惡有重要意義，惡性腫瘤常向周圍浸潤生長、轉移而累及多個部位，而良性腫瘤多局限于一個部位，較少累及其他部位。

3.4誤診分析除“3.2”項3例誤診病例外，本研究將3例內翻性乳頭狀瘤和2例黑色素瘤誤診為鼻息肉，究其原因，可能是因為：①當腫瘤與鼻息肉同時存在時，鼻息肉在表面而腫瘤在深部時，就造成了單純鼻息肉的假象，或者因腫瘤生長而影響了竇口鼻道復合體的引流，引起中鼻道組織呈息肉樣變或息肉樣增生，從而掩蓋了腫瘤病變。②病變處于早期，未見明顯的骨質破壞。見圖3。③息肉惡變。本研究2例黑色素瘤患者，由于有鼻息肉手術和診斷史，過于相信病史而忽略鼻息肉也有惡變的可能。

綜上所述，我們認為CT對鼻腔鼻竇腫瘤能作出較準確的定性診斷，鼻腔鼻竇腫瘤常表現為突出于腔外的軟組織腫塊，而密度不均勻，邊界不清，竇壁骨質侵蝕性破壞和對周圍組織如脂肪層的侵犯消失是診斷惡性腫瘤的可靠征象，這些征象對于鑒別和診斷起到很好的引導作用。CT在鼻腔鼻竇腫瘤的診斷和制定治療方案及評估預后有極其重要的價值，但往往不能確認病變的組織學類型，對某些臨床及影像學檢查難以鑒別的病例應及時行病理檢查。