腹膜前注水分離輸精管在腹腔鏡小兒疝中的應用

金杰波，何 濤

（玉溪市人民醫院胃腸外科，云南玉溪 653100）

腹股溝疝是小兒外科常見病、多發病，絕大多數采用疝囊高位結扎即能達到治療的目的。與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術更具優勢，但對于操作不夠熟練的術者，腹腔鏡下行疝囊高位結扎時分離輸精管的部分較困難，可能造成局部副損傷。2018年1月至2018年12月玉溪市人民醫院胃腸外科開展腹腔鏡小兒疝手術，利用腹膜前注水分離腹膜前間隙、輸精管40例。該方法操作方便，安全可靠，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料全組40例患者，均為男性，年齡1～12歲，平均年齡3.1歲。單側疝33例，雙側疝7例（術前明確診斷4例，術中診斷為對側隱匿性疝3例）。所有患者均行腹腔鏡下疝囊高位結扎術。

1.2手術方法

1.2.1 主要設備與器械 小兒高清腹腔鏡（直徑5 mm）、分離鉗、帶線針、1 mL注射器（注射0.9%氯化鈉溶液用）、7號手術絲線。

1.2.2 手術過程 術前患兒禁食、禁飲8 h，排空膀胱。全麻、氣管插管，取頭低腳高位。于臍輪上緣做一5 mm切口，建立CO2氣腹，壓力8 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），置入5 mm Trocar，30°腹腔鏡，視頻監視下于同側與臍水平線腹直肌外緣穿刺置入3 mm Trocar、置入分離鉗。探查腹腔，了解對側是否有隱匿性疝。在內環口體表投影處作為穿刺點，用1 mL注射器抽取0.9%氯化鈉溶液，在內環口內側、輸精管表面，穿刺進入腹膜前間隙，避免損傷腹壁下血管、股血管，注射0.9%氯化鈉溶液使腹膜與輸精管分離，在注射器皮膚穿刺點切開2 mm皮膚，帶線針（7號線）刺入到內環口上緣的腹膜前間隙，沿內環口內側緣繞行半圈，越過輸精管、精索血管到內環口下方中點穿破腹膜進入腹腔，拉出7號線，退針后再從原穿刺點刺入，沿內環口外側緣在腹膜前繞行半圈穿入腹腔，勾住7號線后退針，擠出陰囊積氣，收緊縫線打結于皮下，檢查高位結扎確切，該側手術完成。對側如有疝同法處理。臍上切口皮內縫合，余切口膠布拉合。

2 結果

所有患兒手術均成功，一側平均手術時間8～12 min，雙側平均手術時間15～20 min。術中無腹壁下血管、精索血管及輸精管損傷，無中轉開放手術病例。術后無陰囊腫脹等并發癥。患兒麻醉清醒后即可進食，切口愈合可，瘢痕不明顯。術后24 h內出院，隨訪6～12個月無疝復發。

3 討論

小兒腹股溝疝是發育過程中鞘狀突不閉合或者閉合不全所致〔1〕。小兒隨生長發育，腹壁得以加強，絕大多數患兒治療上只需行疝囊高位結扎〔2〕。傳統小兒疝手術切口大，經前入路進入腹股溝管，需游離精索和疝囊，創傷大〔3〕。近年來，腹腔鏡小兒疝手術逐漸開展〔4〕，腹腔鏡下腹壁下血管、精索和內環口暴露清晰，是從后入路在腹膜前間隙操作，避免了開放手術經過前入路造成的腹股溝管解剖結構破壞，減少了副損傷及術后并發癥〔5〕。另外，腹腔鏡手術還能同時處理對側隱匿性疝〔6〕。但對操作不夠熟練者，腹腔鏡下高位結扎疝囊，腹膜前間隙的分離，尤其是輸精管部分的分離相對困難，可能造成局部副損傷〔7〕。采用腹膜前注水分離腹膜前間隙、輸精管，使輸精管更易識別，并避免分離、高位結扎疝囊過程中造成副損傷。

術中操作應注意以下要領及事項：①定位穿刺時需辨清腹壁下血管，1 mL注射器于內環口體表定位處穿入，避開腹壁下血管，于內環口內側輸精管旁刺入腹膜前。②內環口內側腹膜因長期疝內容物摩擦，相對緊密，該區域帶線針分離腹膜前間隙困難，故注水選擇該區域，注水后輸精管顯露更好、腹膜前間隙分離更容易，但該區域腹膜前注水需警惕損傷股血管，穿刺進入腹膜前不宜太深，挑起腹膜即可。

總之，應用腹膜前注水分離腹膜前間隙、輸精管實施腹腔鏡小兒疝疝囊高位結扎術操作方便，安全可靠，對于剛開展腹腔鏡小兒疝手術的醫生，可以順利分離腹膜前間隙、更好顯露保護輸精管，對縮短學習曲線有一定幫助。