朱蘭質量三部曲在醫院品管圈推行中的應用

陽桃鮮，李 微，王 濤，趙 敏

（曲靖市第一人民醫院，云南曲靖 655000）

隨著社會不斷進步發展，人們對醫療質量的要求也有了新的期待，質量持續改進在醫療機構應用的實用性與重要性也不言而喻〔1〕。醫療質量改進工作不是某一個人的事情，也不是某一個部門的任務，需要醫療機構上下共同努力，全員參與，集思廣益，充分發揮各自潛能，切實增強質量意識，真正體現“一切以患者為中心”的服務宗旨〔2〕。

朱蘭對質量管理主要方面的解決方案稱為“質量三部曲”：質量策劃（實現質量目標的準備程序）、質量控制（經過過程中實現質量目標的程序）和質量改進（利用突破過程以達到前所未有的業績）〔3〕。本研究在醫院品管圈推行過程中引入朱蘭質量三部曲，通過策劃、控制和改進，對醫院品管圈推行進行全過程、全方位管控，取得了很好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料醫院推行品管圈基本情況。曲靖市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）為綜合性三級甲等醫院，實際開放床位2 600張，臨床醫技科室共55個。為提高醫院質量管理水平，我院自2016年起，每年一屆由專門的職能部門負責組建的領導小組，在全院范圍內推行品管圈。

1.2方法品管圈采用定性與定量相結合的方法，主要通過組織品質團隊、選定主題、擬定活動計劃、設定目標、現況調查、解析、擬定對策、實施對策與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進等環節來逐漸提高員工的凝聚力、思維分析及解決問題的能力，并在醫院形成“自下而上”的改善醫療服務質量的工作方式〔4〕。等級醫院評審條款對質量管理方法和工具在醫院的應用提出了明確要求，品管圈作為質量改進方法之一，近年來在全國各大醫院得到了很好的推行。然而，不少醫院的品管活動往往是轟轟烈烈開始，偃旗息鼓結局，為避免出現類似情況，我院在推行過程中引入朱蘭質量三部曲。醫院層面成立品管圈推行領導小組，應用朱蘭質量三部曲，以“策劃、控制、改進”的方式，對醫院品管圈推行進行全程管控，統計分析醫院品管圈推行過程中發現的問題，持續改進。以“點”開始，逐步過渡到“線”，集線成“面”，立項改進范圍包括醫療、護理、藥學、醫技、行政、后勤，形成質量改進長效機制。

1.2.1 朱蘭質量管理三部曲之“質量策劃” 在管理實踐中，計劃是其他管理職能的前提和基礎，并且滲透到其他管理職能之中，是管理過程的中心環節。為保證品管圈有力推行，醫院擬定下發品管圈推行方案，醫院領導擔任領導小組組長，下設辦公室在質控科，負責品管圈的登記和日常活動輔導、追蹤，籌辦成果發表等。將品管圈開展情況納入綜合目標責任制管理。在全員培訓的基礎上，重點培養輔導員團隊，以問題為導向，堅持全院覆蓋。醫院梳理下發質量和安全運行情況，如指標數據、不良事件、投訴、糾紛等，引導各圈組合理擬定改善主題。組織80余位骨干參加品管圈實操培訓，熟練掌握品管手法及工具。給予審核通過的圈組每圈2 000元的活動經費，設品管圈專項獎金金額近30萬元。代表醫院參加省賽、國賽獲獎者，醫院額外給予獎勵。

1.2.2 朱蘭質量管理三部曲之“質量控制” 質量控制可以為掌握何時采取必要措施糾正質量問題提供參考和依據，是“三部曲”中的重要環節。醫院層面統一全院所有圈組推行進度，成立院內輔導員團隊，承擔理論授課、圖表制作輔導、圈活動現場指導、成果報告書審核等，及時糾正運行過程中的偏差。

1.2.3 朱蘭質量管理三部曲之“質量改進” 朱蘭博士在《總體質量規劃》論文中指出，質量改進是使效果達到前所未有的水平的突破過程。在品管圈推行中，針對各圈組活動成果報告書進行逐一審核、點評及輔導；對上期品管圈改進效果的維持進行追蹤，督促改進。

2 結果

2.1“質量”問題通過審核品管圈書面成果報告書，以及開展問卷調查發現，我院的品管活動各階段存在問題見表1。表1顯示，以6個步驟存在問題絕對數最多者為對照組，調整檢驗水準α后做兩兩比較，6個步驟問題出現比率較高的分別是：未充分闡述選題理由；特性要因圖原因之間因果關系邏輯性差；未充分運用對策擬定的方法；對策實施與檢討階段的效果確認數據少；改善前后柏拉圖縱坐標不一致，缺乏可比性；未運用流程圖規范圖標。

表1 品管圈成果報告書審核及問卷調查發現問題統計（n=246）

2.2“質量改進”成效針對表1中6個步驟存在的問題，采取大課培訓、專題輔導、賽前點評等形式，督促全院各圈組進行逐項改進。分別收集改善前后6個方面的問題例數，繪制改善前、后柏拉圖，見圖1～2。圖1～2顯示，從柏拉圖柱子的高低可以看出，特性要因圖原因之間因果關系邏輯性差，對策千篇一律，缺乏新穎性、可行性，無形成果統計流于形式，未做到一個改善重點一個魚骨圖，未充分闡述選題理由等方面均得到了大幅度改善。

3 討論

在醫院品管圈推行中引入朱蘭質量三部曲，能更好地規范質量管理行為，優化質量管理方式，為醫院質量管理，特別是品管圈推行提供有力保障。

3.1“質量策劃”是靈魂策劃至關重要，醫院從改善主題設定、改善過程監管、改善結果應用等方面全面策劃，統一推行，避免了偏差。本研究中，未充分闡述選題理由占比49.19%。改善主題的設計強調與科研立項結合起來，與論文撰寫、專利申報等結合起來。在實際工作中，能否選定一個適合的改善主題往往是決定品管圈改善活動能否取得最佳效果的關鍵因素之一〔5〕。

3.2“質量控制”是關鍵因為信息衰減的原因，即使開展了規范化的培訓，實際落實的過程中也會出現這樣那樣的問題，這就需要質量控制團隊來糾正偏差。解析階段，其思考重點是“為什么”，而不是“怎么辦”。此階段應用最多的圖表是特性要因圖，通過全員參與，集思廣益，逐步深入直到找到真正的原因，并以圖表的方式展示出原因和結果的關系〔6-7〕。本研究顯示特性要因圖原因之間因果關系邏輯性差占比58.94%。這一結果符合目前品管圈活動中要因解析不夠透徹的現狀，應綜合采用多種方法進行徹底的根本原因探尋，主要包括魚骨圖、七問分析法（5W2H）、根本原因分析（root cause analysis，RCA）、其他“新、舊7大品質管理手法”〔8〕。

對策擬定需要創造性思考法，包括六何分析法（5W1H）、頭腦風暴法、4M1E法、文獻分析法、三現原則、工業工程程序分析原則（ECRS）、改善12要點法、動作經濟原則、缺點列舉法、希望列舉法、逆向思考法、愚巧法等多種方法〔9〕。本研究中未充分運用對策擬定的方法占比60.16%。在實踐中對策擬定應充分考慮患者參與，通過信息化、自動化手段達成目的。

3.3“質量改進”是目標針對查找出的問題，通過頭腦風暴，擬定針對性改善措施，強化落實。選派輔導員參加圈組活動，針對品管圈推行情況，作現場指導和點評。組織院內輔導員對全院的成果報告書進行逐一審核，統計分析存在的問題，開展一對一點評和輔導。

抓實培訓，梳理共性問題，找出關鍵的少數，如主題選定、解析、對策擬定、效果確認及圖表制作等，根據品管圈推行進度，組織相應內容的有效培訓。每個階段的培訓均由專人負責，確保做實做精細。邀請優秀圈組作分享，充分發揮引導作用。以“集體培訓+手把手電腦操作”的方式，對柏拉圖、流程圖等的制作進行專場培訓，并制作下發品管圖表繪制教程。加強與圈長的交流，引導做好圈會前置，保證圈會高效快捷。

以賽代訓，組織品管圈院內賽，將比賽作為特殊形式的培訓，助推品管走向規范。各圈組以PPT的形式，向全院公開展示改善活動的過程和成效，展示團隊合作精神，達到互相啟發、相互學習的效果。組織優秀圈組代表醫院參加品管圈省賽、國賽，回醫院后做參賽交流。

建立院內品管圈交流群，專人負責轉發品管圈相關文章，提高品管知識普及性。邀請圈外人士加入交流群，促進圈與圈之間、圈內圈外間的交流，營造學習型組織文化。

3.4做出成果是重點經過3年的推行，醫院品管圈活動體系初步建立，共組建246個品管圈圈組，其中問題解決型圈組231個，課題研究型圈組15個。質量改進范圍涉及醫療、護理、藥學、醫技、行政、后勤等。圈員發表品管圈相關論文52篇，優秀圈組參加全國（省）醫院品管圈大賽，獲二等獎、三等獎項共6項，優秀獎6項。