盆底超聲在產后早期康復治療療效評估中的應用

戴青里

（大理州人民醫院超聲科，云南大理 671000）

女性盆底是由盆底肌肉、韌帶、筋膜共同組成并封閉了骨盆出口，這些盆底支持組織共同維持盆底器官的平衡，尿道、陰道、直腸貫穿其中，當支持組織出現損傷、松弛、薄弱或退行性改變時，會引發一系列疾病，包括壓力性尿失禁、糞失禁、盆腔器官脫垂、性生活障礙、慢性盆腔疼痛等，統稱女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，FPFD），是中老年婦女的常見病、多發病，嚴重影響女性的生活質量〔1-2〕。目前FPFD的治療有手術治療和保守治療，手術治療往往在出現尿失禁、臟器脫垂后才被患者接受〔3〕，保守治療相比手術因其簡便易行、經濟而更易于實施，作用也得到了公認，其中盆底肌肉訓練、電刺激療法、生物反饋療法是目前最有效的保守治療手段。盆底超聲在FPFD的診斷及療效評估方面具有明顯的優勢〔4〕，對早期發現盆底損傷、早期干預，從而減少或延緩FPFD的發生有重要意義。本研究采用經會陰實時三維盆底超聲觀察盆底結構的形態變化，測量患者治療前后肛提肌裂孔大小來評價產后盆底康復治療的效果，探討盆底超聲在產后早期康復治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1月至2020年1月在大理州人民醫院產科門診、盆底治療中心進行產后42 d復診、盆底康復的患者40例，隨機分成治療組和對照組，每組20例。治療組：年齡20～39歲，平均年齡（29.80±4.92）歲，產次1～3次，平均產次（1.75±0.79）次，體質指數（BMI）21.00～25.10 kg∕m2，平均 BMI（22.56±0.98）kg∕m2；對照組：年齡 21～40歲，平均年齡（30.20±4.64）歲，產次1～3次，平均產次（1.60±0.60）次 ，BMI 20.58～25.05 kg∕m2，平 均 BMI（22.53±1.01）kg∕m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均為足月妊娠分娩，排除合并嚴重器質性疾病者、合并腰椎病變者、既往有盆腔手術史者。

1.2研究方法對照組予以常規產后保健，對患者進行盆底肌肉自主康復訓練等相關知識的宣教，指導進行正確的凱格爾運動鍛煉。治療組除進行對照組的常規康復訓練外，于產后早期（6周）即堅持用生物反饋聯合電刺激進行康復治療，應用MyoTrac-Pro盆底治療儀，3次∕周，每次30～40 min，持續治療8周。兩組患者均于產后6周（治療前）、產后14周（治療2個月后）進行經會陰實時三維盆底超聲檢查，使用儀器為GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部容積探頭，頻率6～10 MHz。超聲檢查方法：囑患者檢查前10～15 min排空大、小便，訓練其能做有效的valsalva（瓦氏）動作，取膀胱截石位，在探頭表面涂消毒耦合劑，套上專用的一次性檢查套，再在檢查套表面涂抹較多的消毒耦合劑，排空檢查套內氣體，緊貼患者會陰部掃查，獲得盆底正中矢狀切面，觀察前、中、后盆腔各臟器，于恥骨聯合內下緣、肛管直腸連接部水平之間采用三維容積取樣框進行實時三維掃描，采用三維容積渲染模式，獲取肛提肌裂孔三維圖像，分別在靜息狀態及最大valsalva狀態下觀察，并于此平面測量肛提肌裂孔的前后徑、周長和面積，存儲、對比分析。

1.3觀察指標觀察并測量兩組患者治療前、治療后在靜息狀態、valsalva狀態下的肛提肌裂孔前后徑、周長和面積，并進行比較分析。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療組與對照組比較結果治療前兩組靜息狀態和valsalva狀態下裂孔前后徑、周長和面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組靜息狀態下前后徑比較差異無統計學意義（P＞0.05），而valsalva狀態下前后徑，靜息狀態和valsalva狀態下周長、面積比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2治療組組內比較結果靜息狀態和valsalva狀態下，治療后的前后徑、周長和面積均小于治療前，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3對照組組內比較結果治療后與治療前靜息狀態下周長比較差異有統計學意義（P＜0.05），而靜息狀態前后徑、面積比較差異無統計學意義（P＞0.05），valsalva狀態前后徑、周長和面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

FPFD病因是支撐并封閉骨盆的盆底支持組織發生損傷、薄弱、退行性改變，而妊娠和分娩是造成盆底支持結構損傷、薄弱的重要原因〔5〕。妊娠期，隨著胎兒逐漸長大，羊水量逐漸增多，腹腔壓力也逐漸增大，加大了對盆底支持組織的壓迫，導致其變得薄弱。分娩期，宮縮導致的腹腔壓力不斷增大，直接對盆底肌肉、韌帶造成損傷，盆底支持組織松弛〔6〕。分娩過程中，盆底的肌肉、韌帶、筋膜因過度擴張、彈性減弱，部分纖維也會發生斷裂，或是會陰側切直接損傷肌肉、韌帶，盆底肌肉收縮力度下降，盆底支撐作用減弱，當這些盆底支持組織受損而變薄弱后，盆底肌肉收縮力度下降，肛提肌裂孔擴大〔7〕。往往產后盆底支持組織的損傷不易自行恢復，如果能在早期對盆底功能受損進行診斷，并施以治療，對減緩FPFD的發生意義重大。

表1 兩組康復治療前、后的肛提肌裂孔前后徑、周長和面積的比較

肛提肌裂孔由恥骨聯合、兩側的恥骨下支、肛提肌圍成，陰道、尿道、直腸貫穿其中，在盆底肌肉收縮和盆腔壓力壓迫作用下，其形態和大小會出現不同程度的變化，其擴大被認為是引起盆腔臟器脫垂的原因之一。當盆底支持組織受損、盆底肌肉收縮力下降，肛提肌裂孔出現空隙，裂孔內出現直腸脫垂、子宮脫垂、膀胱膨出，形成FPFD。所以認為肛提肌裂孔是盆底的最薄弱區域〔8〕，是盆底功能障礙的好發部位。肛提肌裂孔的形態、大小可直接通過三維超聲實時觀察。肛提肌裂孔軸平面垂直于人體縱軸，是觀察盆底結構的重要平面。肛提肌裂孔的增大是肛提肌裂孔損傷的直接征像。Dietz等〔9〕研究認為肛提肌裂孔面積越大，臨床癥狀越明顯，盆底損傷程度越嚴重。Thyer等〔10〕研究認為可通過三維超聲觀察肛提肌裂孔的大小進行盆底形態和功能的評估。肖汀等〔11〕研究表明肛提肌裂孔面積可用于女性壓力性尿失禁的診斷。經會陰三維超聲可獲得完整和準確的肛提肌裂孔軸平面，觀察肛提肌及肛提肌裂孔的形態、大小，以及裂孔內盆底器官有無脫垂和肛提肌有無損傷、斷裂，并可測量裂孔大小、面積，彌補二維超聲的不足。

目前對FPFD的診斷常用的方法有婦科觸診、POP-Q評分、MRI（磁共振成像）、超聲。婦科觸診、POP-Q評分主觀性較強、干擾因素多，診斷準確率不高，僅作為初篩手段。MRI對軟組織分辨率高，但成像時間長，亦不能實現真正的實時動態，當體內有金屬節育器或心臟起搏器時禁忌檢查，也使臨床應用受到一定的限制，故也不能作為盆底的常規檢查方法。超聲檢查具有實時動態、無輻射、無創、可重復性好、費用低廉的特點，已經成為觀察盆底結構和功能的首選。尤其是三維∕四維超聲技術的應用，可獲得二維無法獲得的肛提肌裂孔軸平面，通過測量裂孔大小為評估盆腔臟器脫垂、盆底功能恢復情況提供客觀依據，三維∕四維具有的容積渲染模式、多平面模式、自由解剖成像等多種成像模式，能進行實時重建、圖像后處理，從而獲得盆底完整的成像圖，較直觀地顯示盆腔臟器的空間位置關系，觀察評估解剖結構和功能的變化，應用二維+三維∕四維超聲技術，已能完整地探查到盆底結構、評估功能，在FPFD檢查中應用越來越廣泛。經會陰實時三維盆底超聲檢查操作簡單、患者易于接受，已成為評估產后盆底功能及產后早期康復治療效果的首選影像學檢查方法。

生物反饋電刺激盆底治療配合盆底肌肉鍛煉時，通過反復收縮、放松肌群、隨意控制盆底肌肉收縮來增強肌肉的收縮力，延長收縮持續時間、使肌肉收縮協調性增強〔8〕，盆底肌肉和韌帶、結締組織功能恢復，肌力增強、支撐力增強，肛提肌裂孔不斷縮小，并趨向逐漸閉合〔12〕。產后早期是盆底康復的黃金時期，及時對產婦進行盆底康復治療對改善預后非常重要，如何早期發現盆底損傷、早期干預，減少或延緩FPFD的發生，成為臨床日益關注的問題。對產后女性常規行盆底超聲檢查，能及時發現盆底結構變化、篩選出有損傷的人群，給予早期診斷、干預、制定并實施個性化的康復治療方案，有效恢復盆底功能，減少FPFD的發生〔13〕。

綜上所述，應用經會陰實時三維盆底超聲檢查肛提肌裂孔的形態、結構、大小來評估盆底功能受損的程度，為臨床早期發現盆底功能受損、制定合理的治療方案提供重要的影像學依據，對于指導臨床制定產后婦女一體化的盆底功能篩查及評估康復治療效果有重要意義，值得臨床推廣應用。