醫(yī)教協(xié)同背景下人體寄生蟲學教學模式改革探索

李 倩，張 莉，李海龍，呂 艷，楊毅梅

（大理大學，云南大理 671000）

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（以下簡稱“《意見》”）。《意見》中提出“醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程”。深化醫(yī)教協(xié)同需要改變傳統(tǒng)的教學模式，提高課程的實用性、系統(tǒng)性和先進性〔1〕。人體寄生蟲學是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的重要橋梁課程〔2〕，目前的寄生蟲學教學是基于寄生蟲分類，根據(jù)蟲種的生活史等進行臨床表現(xiàn)、致病等的教學。然而，臨床教學主張以器官、系統(tǒng)為中心，注重臨床實踐的應(yīng)用，以保證醫(yī)學生能很快勝任臨床工作〔3〕。因此，兩種教學模式之間有銜接的差異，為了使醫(yī)學生增強學習的連貫性以提高學習效果，需要與時俱進改革教學模式適應(yīng)新的需求。

1 教學模式貼近臨床實踐

由于高校的教學改革和臨床醫(yī)學要求，目前的單一醫(yī)學教學模式不能完全滿足臨床要求。作為傳染病的病原體之一，寄生蟲需要根據(jù)流行病學史和臨床表現(xiàn)來診斷。由此引起的疾病可能發(fā)生在各個臨床科室，因此寄生蟲學與臨床實踐密切相關(guān)〔4〕。由于課堂時間的限制，該課程目前專注于寄生蟲的生物學知識，我們的學生將來主要從事臨床診斷和治療。只有具備豐富的臨床知識才能保證寄生蟲診斷的準確性〔5〕。鑒于寄生蟲學的復雜特點，根據(jù)教學大綱和專業(yè)培養(yǎng)目標，結(jié)合中國和世界的疫情變化，如全球變暖，人類活動擴大，生態(tài)環(huán)境變化，人類和動物頻繁流動，寄生蟲和抗病蟲害株的出現(xiàn)，隨著人們改變飲食習慣，增加食源性寄生蟲病的數(shù)量，增加患有各種機會性感染的患者數(shù)量，制定教學計劃。同時，根據(jù)教學計劃，合理安排理論課和實驗課的內(nèi)容，安排教學進度〔6〕。目前，作為地方高等醫(yī)學院校，大理大學主要設(shè)有臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像等專業(yè)，在備課時應(yīng)針對教學時數(shù)、教學內(nèi)容的差異，根據(jù)不同專業(yè)方向的培訓要求，優(yōu)化教學模式〔7〕。

臨床醫(yī)學專業(yè)學生今后要學會“看病”，通俗來說就是首先要會根據(jù)病人病情給出準確的診斷，就要對致病部分重點掌握并知道如何治療。醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生要對標本進行實驗室診斷，知道在什么樣的標本查收怎樣的寄生蟲時期，因此只有對形態(tài)學重點掌握，才能識別出病原體從而做到病原診斷。醫(yī)學生明確本專業(yè)的臨床任務(wù)，對本門課的學習目標有了清晰的認識，課程中才能抓住重點學習。見表1。

表1 不同專業(yè)講授內(nèi)容重點列表

2 更新教學手段

1952年美國西儲大學醫(yī)學院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學習（organ-system based learning，OBL）模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強學科間的交叉融合，是基礎(chǔ)與臨床的緊密結(jié)合〔8〕。目前醫(yī)學教育改革也是注重醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）是國家衛(wèi)生與計劃生育委員會于2014年發(fā)文正式實施的醫(yī)藥學重要改革舉措。規(guī)培要求醫(yī)學生在經(jīng)過醫(yī)學專業(yè)高等教育之后，還要繼續(xù)接受專業(yè)培訓，為期3年，考核合格以后才可以進入醫(yī)院正式上崗〔9〕。2006年，云南省以昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院為試點進行規(guī)培，取得良好效果，如今已經(jīng)向全省推廣實行。規(guī)培的出現(xiàn)體現(xiàn)了國家導向的醫(yī)學教育要更加服務(wù)于臨床，注重實踐性，因此對于醫(yī)學生的教學模式優(yōu)化更新也提出了更高的要求。

大理大學在卓越醫(yī)師班級中整合了病原生物學課程，包括寄生蟲學與微生物學，引用立體式教學方法在臨床醫(yī)學專業(yè)部分班級試點探索教學模式改革，貼近臨床優(yōu)化教學模式〔10〕。立體式教學運用多種教學模式結(jié)合的方式，綜合理論教學、討論式教學、視頻資料應(yīng)用、實驗教學等，將基礎(chǔ)知識與臨床診療無縫對接。在臨床醫(yī)學實驗課中進行寄生蟲病例分析，將寄生蟲生物學知識與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)，學生在今后實際工作中遇到相關(guān)病例時，有一定診療思路。在其他護理、藥學等相關(guān)專業(yè)課程中增加視頻、圖片資料，多講授臨床相關(guān)病例，增加趣味性、實用性，給學生直觀印像并提高應(yīng)用能力〔11〕。

CBL（case-based learning）教學法是當前大力提倡的新興的教學方法，從病例討論出發(fā)，貼近臨床，充分討論診斷治療相關(guān)問題，對于臨床醫(yī)學專業(yè)學生尤其重要，他們可以從中學會診斷的思路〔12〕。大班教學中人員眾多，沒法開展分組討論，因此在實驗課教學中開展，提供多種臨床案例引導學生分析思考，使學生能盡早啟動臨床思維。醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生重點要進行實驗室診斷，因此重點在形態(tài)學內(nèi)容掌握和實驗技術(shù)操作的訓練，開設(shè)了很多檢驗工作中的實際操作實驗，例如腸道寄生蟲檢查、面部蠕形螨檢查，鍛煉學生的動手能力。

3 提高自學思考能力

新形勢下的醫(yī)學教育要培養(yǎng)學生具有臨床實踐能力和自主學習能力，因而教育方法也需要適應(yīng)時代的需要〔13〕。雖然我們已經(jīng)開始將寄生蟲學專業(yè)教學與臨床思維結(jié)合，從寄生蟲病教學內(nèi)容與流行情況結(jié)合、傳統(tǒng)教學方法與現(xiàn)代教學技術(shù)結(jié)合等方面入手，積極探索培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才的寄生蟲學教學模式，取得了一定成效。在目前基層醫(yī)療大力推廣的過程中，要求基層醫(yī)生具有全面的醫(yī)學診療技能。因此，一方面要適應(yīng)大學教育從精英教育向大眾教育轉(zhuǎn)變，另一方面又要確保人才培養(yǎng)的質(zhì)量，積極探索切實可行的方案〔14〕。

當前，新發(fā)和再現(xiàn)寄生蟲病有所上升，寄生蟲病的診斷困難會嚴重阻礙治療的正確進行，嚴重危害患者的健康，甚至危及生命。醫(yī)生在醫(yī)學學習階段到從醫(yī)階段沒有或很少具有認為患者患有寄生蟲病的診斷意識，并未認真進行寄生蟲病的學習，是造成寄生蟲病漏診、誤診的主要原因〔15〕。云南省屬于西部欠發(fā)達地區(qū)，基層地區(qū)生活條件和生活習慣落后，是寄生蟲病的主要流行區(qū)域。2012年云南省大理州賓川縣出現(xiàn)一次大片吸蟲暴發(fā)流行，患者達28例〔16〕；2013年云南省西雙版納州出現(xiàn)登革熱暴發(fā)流行，病例數(shù)多達1 000多例〔17〕。由此可以看出寄生蟲病并沒有銷聲匿跡，隨時有暴發(fā)流行的潛在風險。在當?shù)丶纳x資源相對豐富的背景下，教學中多列舉當?shù)刂饕囊恍┘膊“咐芴嵘龑W生興趣并增加牢固記憶。在寄生蟲學教學中注重臨床應(yīng)用，將寄生蟲學教學結(jié)合臨床診斷要求，以臨床表現(xiàn)為中心，注重橫向教學聯(lián)系，提高學生進入臨床以后的診斷準確性〔18〕。

筆者參與編寫了人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床寄生蟲學》，該教材采用以部位趨向性為導向的寄生蟲病編寫方式，重在系統(tǒng)性與臨床關(guān)系的結(jié)合，教材章節(jié)與學科分類緊密結(jié)合，以臨床分科為基礎(chǔ)，基于寄生蟲有明顯趨向性寄生的組織、器官、腔道等部位來編排，旨在通過對臨床各學科各專業(yè)中常見和易誤診的寄生蟲病進行綜合闡述，提高臨床指導意義，貼近臨床診療過程，利于同學歸納以及臨床檢索。首次將寄生蟲中醫(yī)學納入，并形成獨立章節(jié)，寄生蟲病是一個古老的傳染病，中醫(yī)藥對其有諸多的研究專著，中西藥的結(jié)合可輔助西醫(yī)提高寄生蟲病治愈效果。見表2。

4 改進考試方式

傳統(tǒng)的理論考試題型包括最優(yōu)選擇題、判斷題、填空題、名詞解釋、問答題。因為目前臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試全部為單項選擇題，因此需要更改考試題目類型，增加各種選擇題類型，加強與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型為最佳選擇題和配伍題（B1型），最佳選擇題包括：①A1型題：單句型；②A2型題：病歷摘要型；③A3型題：病歷組型；④A4型題：病歷串型。

表2 《臨床寄生蟲學》目錄列表

寄生蟲學課程目前已經(jīng)全部更改了原有的題目類型，取消了判斷題，增加了單項選擇題的類型，與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對接，同樣采用A1、A2、A3、A4、B1型題，答題方法的不同意味著學習方向的改變，有的放矢，利于學生了解不同選擇題答題方法。所有選擇題可以全部用機讀閱卷，試卷改卷客觀性強，利于試卷分析。

5 互聯(lián)網(wǎng)+模式

互聯(lián)網(wǎng)+的教學模式是未來教學的發(fā)展方向，線上教學的補充打破學生學習的時間和空間的限制。通過開設(shè)寄生蟲學微信公眾號，可以為學生提供教師的教學課件，方便學生預習復習，掌握要點難點，提高自學能力；在公眾號中關(guān)聯(lián)相關(guān)視頻資料及其他相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源，提供學科前沿資訊，提高學生學習興趣；通過設(shè)立答疑解惑的窗口，增強學生的自學思考能力，方便學生隨時能在學習中提出問題并及時得到教師的解答。

6 教學效果

6.1督導評價學校督導對課程教學進行教學質(zhì)量評價，評價結(jié)果歸納為以下幾點：①教學態(tài)度端正，積極向上，為人師表；②備課充分，內(nèi)容熟悉；③邏輯清晰，條理清楚，表達準確；④理論聯(lián)系實際，范例恰當；⑤注重學生興趣培養(yǎng)，引導學生自主學習。

6.2學生滿意度調(diào)查對2015級臨床醫(yī)學專業(yè)學生抽樣20%進行教學效果滿意度調(diào)查，學生評教綜合評分平均分為96分。

6.3學生成績分析經(jīng)過教學模式的改革，對比臨床醫(yī)學專業(yè)2014級與2015級學生的學生成績差異情況，采用Pearsonχ2檢驗對2014級與2015級學生成績分布情況進行分析，由表3可知，2014級與2015級學生在優(yōu)秀、良好、及格和不及格方面的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2015級學生在優(yōu)秀率、良好率和及格率方面均高于2014級學生，2015級學生在不及格率方面低于2014級學生。對2014級與2015級學生成績總體方面的差異進行Pearsonχ2檢驗可得χ2=118.889，P=0.000，說明2014級與2015級學生成績總體方面的差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩個年級學生人體寄生蟲學成績分析［n(%)］

7 展望

中國地大物博、資源豐富，氣候類型多樣，寄生蟲病仍然在感染性疾病中占有一席之地。在當今生物學思想和方法論的變革引領(lǐng)下，需要凝聚多方面的資源，多學科交叉研究，特別是加快培育新時代復合型醫(yī)學人才的進度等，這不僅是寄生蟲學所面臨的未來發(fā)展方向的挑戰(zhàn)，也是學科發(fā)展的必經(jīng)之路〔19〕。寄生蟲學課堂將在與時俱進的醫(yī)教協(xié)同的背景下繼續(xù)探索實用高效的模式。