神經(jīng)病學(xué)碩士研究生臨床思維能力培養(yǎng)方式的探討

林小慧 陳梅玲 曾愛(ài)源 俸軍林

摘 要：為探討提高碩士研究生臨床思維能力的方法，課題組選擇了18名神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生為研究對(duì)象，采用了以案例教學(xué)為基礎(chǔ)，聯(lián)合提問(wèn)—回答—總結(jié)及學(xué)生自主講課的三位一體教學(xué)方式，并采取問(wèn)卷調(diào)查和考試的方式評(píng)估該教學(xué)方法的有效性，發(fā)現(xiàn)絕大部分學(xué)生對(duì)該教學(xué)方式表示滿(mǎn)意。在理論和技能考試中，成績(jī)優(yōu)秀者（≥90分）8人，良好者（80～89分）10人，優(yōu)秀率44%。得出結(jié)論：該教學(xué)方式有助于學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，提高其學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)其臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法;三位一體教學(xué)方法;臨床神經(jīng)病學(xué);碩士研究生; 臨床思維能力

中圖分類(lèi)號(hào)：G643;R741 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 收稿日期：2020-01-03 文章編號(hào)：1674-120X（2020）17-0113-02

神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，內(nèi)容廣泛，涉及神經(jīng)解剖、病理、病理生理及神經(jīng)影像等多門(mén)學(xué)科知識(shí)，具有高度的邏輯性和理論性，概念抽象、病種繁雜。要成為一名優(yōu)秀的神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生，除了需要熟練掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能，還必須具備良好的臨床思維能力。臨床思維能力是在不斷的理論和實(shí)踐相結(jié)合的醫(yī)療過(guò)程中逐漸形成和提高的，能力的養(yǎng)成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，如在學(xué)生時(shí)期能得到較好的訓(xùn)練，無(wú)疑會(huì)對(duì)良好臨床思維能力的養(yǎng)成起到關(guān)鍵作用。為此，在神經(jīng)病學(xué)碩士帶教中，我們采用了三位一體的教學(xué)方式訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)和效果評(píng)價(jià)介紹如下。

一、資料與方法

（一）教學(xué)對(duì)象

按下述方法對(duì)來(lái)自我院的18名神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生進(jìn)行訓(xùn)練。一個(gè)周期為3個(gè)月，本研究日期為2018年1月至3月， 一個(gè)周期結(jié)束時(shí)進(jìn)行臨床能力考試和填寫(xiě)授課滿(mǎn)意度調(diào)查表。

（二）教學(xué)方法

在查房教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）。病案準(zhǔn)備：選擇典型病例，同時(shí)病例必須準(zhǔn)確、嚴(yán)密、資料完整。查房前準(zhǔn)備：教師參考全日制本科教學(xué)大綱和教學(xué)進(jìn)度選擇典型案例，按大綱要求精讀教材，閱讀參考文獻(xiàn)書(shū)籍，制訂詳細(xì)可行的教案。將教學(xué)目的及需復(fù)習(xí)的理論知識(shí)告知學(xué)生，建議其查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。

實(shí)施過(guò)程如下：

（1）病史采集。首先由學(xué)生自行問(wèn)診，教師觀察學(xué)生的問(wèn)診是否詳細(xì)、完整，是否采集到關(guān)鍵情況，然后教師再補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)。例如，一例帕金森病患者，以肢體震顫為主訴，在問(wèn)診時(shí)注意詢(xún)問(wèn)震顫性質(zhì)、頻率，是否伴有肢體僵直、動(dòng)作遲緩和智能減退等癥狀。

（2）體格檢查。以學(xué)生為主體進(jìn)行針對(duì)性查體，教師糾正錯(cuò)誤或不規(guī)范的動(dòng)作。同樣以帕金森病為例，查體時(shí)重點(diǎn)注意面部表情、肢體震顫特點(diǎn)、肌張力以及步態(tài)姿勢(shì)等。

（3）討論。這是CBL的主要形式及核心所在。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，首先由學(xué)生自己提出問(wèn)題，然后學(xué)生間進(jìn)行討論，要求每名學(xué)生都發(fā)言，鼓勵(lì)學(xué)生就有爭(zhēng)議之處進(jìn)行辯論， 在討論過(guò)程中需將病例涉及的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)和歸納，教師逐一評(píng)價(jià)學(xué)生的發(fā)言。

（4）總結(jié)。分為教師總結(jié)和學(xué)生總結(jié)。教師總結(jié)的重點(diǎn)在于分析如何對(duì)病例進(jìn)行定位、定性、鑒別診斷和確定治療方案， 并提出疾病的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)，以及對(duì)討論環(huán)節(jié)中學(xué)生不能正確回答的問(wèn)題做出解答。以帕金森病為例，在定位到錐體外系統(tǒng)病變后，定性是帕金森病還是帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征;目前患者所處的疾病階段是早期、中期還是晚期，結(jié)合病人所處疾病階段及其他系統(tǒng)疾病情況等選擇合適的治療方案;針對(duì)難治病例，目前有哪些新的治療方法;在疾病發(fā)病機(jī)制上有哪些新進(jìn)展等。此外，還需總結(jié)本次教學(xué)活動(dòng)的成功之處，分析存在的問(wèn)題以及今后改進(jìn)的方法。

學(xué)生應(yīng)在查房教學(xué)后總結(jié)本次教學(xué)活動(dòng)的感受和收獲，對(duì)教學(xué)方法提出意見(jiàn)和建議。教師和學(xué)生密切互動(dòng)，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

針對(duì)神經(jīng)科癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)，采取提問(wèn)—回答—總結(jié)的方式，展開(kāi)定位、定性診斷和鑒別診斷分析。舉例如下：40歲女性，急性起病，主訴“視物重影3天”。查體：左眼瞼下垂，左眼內(nèi)收、上下視受限，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。這是神經(jīng)科的常見(jiàn)癥狀“眼肌麻痹”。那么，如何去掌握這個(gè)癥狀呢？首先，教師問(wèn)學(xué)生如何進(jìn)行定位和定性診斷，然后學(xué)生回答，最后教師總結(jié)：（1）定位診斷，從中樞到周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)按縱向方式梳理哪些神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷可能引起眼肌麻痹：①腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核病變;②出腦干后至神經(jīng)肌肉接頭這一段動(dòng)眼神經(jīng)病變;③神經(jīng)肌肉接頭病變;④眼肌病變。然后根據(jù)不同部位病變相應(yīng)的特點(diǎn)確定最終的損傷部位。（2）定性診斷，根據(jù)Midnights原則：M-營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾病;I-炎癥性疾病;D-變性疾病;N-腫瘤;I-感染性疾病;G-內(nèi)分泌性疾病;H-遺傳性疾病;T-中毒/外傷;S-血管/系統(tǒng)性疾病。根據(jù)患者年齡、性別、病史特點(diǎn)、體征及輔助檢查進(jìn)行綜合分析，確定病因。記住這條原則，能很好地避免漏診。通過(guò)這種方式進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，能使學(xué)生掌握一條縱向和橫向相互結(jié)合的知識(shí)鏈。

定期組織小講課，豐富知識(shí)庫(kù)，以便在定性分析時(shí)能有充分的疾病體系知識(shí)可供篩選和分析，同時(shí)提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。教師擬定講課方向，主講學(xué)生查找文獻(xiàn)資料，做成PPT課件，講授完畢后由其他學(xué)生提出問(wèn)題，課后再針對(duì)主講人不能當(dāng)場(chǎng)解答的問(wèn)題查找資料進(jìn)行補(bǔ)充，或者由教師解答。

二、結(jié)果

（一）學(xué)生的滿(mǎn)意度調(diào)查

在一個(gè)周期的學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍認(rèn)為這種教學(xué)方式有助于理論知識(shí)的理解和記憶，能提高學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。見(jiàn)表1。

（二）考試結(jié)果

為期3個(gè)月的學(xué)習(xí)周期結(jié)束后進(jìn)行考試，考試方式以實(shí)際病例為基礎(chǔ)，考核臨床技能、理論知識(shí)和病例分析三方面（定位診斷、定性診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃）。成績(jī)分級(jí)：總分100分，<60分為不及格;60～79分為一般;80～89分為良好;≥90分為優(yōu)秀?？己私Y(jié)果如下：全部18人中，成績(jī)優(yōu)秀者8人，良好者10人，優(yōu)秀率44%。

三、討論

神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)重視理論聯(lián)系實(shí)踐的臨床學(xué)科，復(fù)雜抽象、難于理解，給臨床教學(xué)帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)中，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，記憶不深刻，理解浮于表面，不能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，自主學(xué)習(xí)能力得不到訓(xùn)練，不善于運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題。教育部對(duì)醫(yī)學(xué)教育的要求是：改變知識(shí)教育方法，注重學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。顯然傳統(tǒng)的教學(xué)模式與這些要求的差距很大，所以有必要探索有效的教學(xué)模式。因此，多種先進(jìn)的教學(xué)方法被應(yīng)用于臨床教學(xué)中，其中案例教學(xué)法指教師以培養(yǎng)學(xué)生分析和處理實(shí)際問(wèn)題的能力為核心，讓學(xué)生了解、分析實(shí)際問(wèn)題的思路，并提出有針對(duì)性的對(duì)策和措施。 CBL 的優(yōu)勢(shì)在于可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力，并可培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。大量研究證明CBL在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中具有較好的效果，學(xué)生的滿(mǎn)意度較高。本研究在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合提問(wèn)—回答—總結(jié)方式及學(xué)生自主講課的三位一體教學(xué)方式。結(jié)果顯示，在為期3個(gè)月的學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和積極性，養(yǎng)成了查房前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)、查房時(shí)積極回答問(wèn)題的良好習(xí)慣。同時(shí)，通過(guò)定期舉行學(xué)生講課的方式，學(xué)生鍛煉了查找文獻(xiàn)資料、對(duì)所查文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析并制作成PPT的能力，充分將相關(guān)知識(shí)吸收內(nèi)化，學(xué)習(xí)效果較好。通過(guò)多次的縱向定位和橫向定性分析的訓(xùn)練，學(xué)生能較快掌握定位和定性診斷原則，并能應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我們通過(guò)應(yīng)用案例教學(xué)法、提問(wèn)—回答—總結(jié)及學(xué)生自主講課的三位一體教學(xué)方式，摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力等方面均取得了較好的效果。在今后的教學(xué)中，我們應(yīng)繼續(xù)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)方法，不斷提高教學(xué)水平，更高效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。

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課題項(xiàng)目：桂林醫(yī)學(xué)院院教改課題（JG2010B18）。

作者簡(jiǎn)介：林小慧（1977—），女，廣西桂林人，主任醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：神經(jīng)病學(xué)科研與教學(xué)。