閻艷麗教授中醫辨治慢性乙型病毒性肝炎經驗要點研究*

河北中醫學院門診部

宋曉宇 張莉芳△(石家莊 050091)

提要 閻艷麗教授治療慢性乙型病毒性肝炎謹守中醫病機，突出疏理肝氣，令其條達；臟腑功能，整體調整；扶正祛邪，權衡虛實三方面，療效滿意。并積多年經驗創制和肝湯，集調整肝脾腎功能與祛邪于一體，是治療慢性乙型病毒性肝炎的有效方劑。

慢性乙型病毒性肝炎系乙型肝炎病毒(HBV)持續感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病。[1]患者常有脅痛、納呆、乏力、腹脹、黃疸、癥積，甚或鼓脹等多種表現。確屬內科疑難病癥之一，病程纏綿，預后欠佳。閻艷麗教授，從事中醫教學、臨床50年，為河北省第二、四批，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。閻師遵循中醫理論治療慢性乙型病毒性肝炎(簡稱慢性乙肝)經驗頗豐，療效滿意。筆者隨師侍診3年，深受啟發，現將閻師的臨床經驗研究總結如下。

1 探求病機，握其要點

目前中醫學對本病病因病機的認識雖不盡統一，但大多認為外因濕熱疫毒入侵，內因情志不調，酒食勞倦致正氣不足，病邪乘虛而作。閻師綜眾多醫者之見，認為本病基本病機為肝郁氣滯，脾失健運，毒熱邪氣耗傷氣血，久則濕熱邪毒蘊結，氣滯血瘀，氣血失調，肝病日久，窮必及腎，肝脾腎虧損。病機特點為正虛邪戀，虛實夾雜，以虛、濕、熱、瘀為主。符合“濕熱余邪殘未盡，肝郁脾腎氣血虛”的慢性肝炎病機理論。[2]邪毒對人體侵害必須通過正氣內虛起作用，與現代醫學認為乙肝患者免疫功能低下，自身無法清除乙肝病毒及阻止病毒復制而易于反復，頑固難愈的認識一致。[3]

2 疏肝理氣，令其條達

閻師主張疏理肝氣，必當順其生理特性而調之，令其條達為治療之首任。認為肝氣正常疏泄，既可使氣機暢達，氣血津液正常運行，諸種病理產物則無以生，又可使膽汁正常排泄，脾升胃降協調平衡，水谷納運有序，精微得以吸收布化。凡有肝經循行部位的癥狀，情緒寡歡，脈見弦象者疏肝尤不可忽略。鑒于肝“體陰用陽”的生理特性和“肝氣肝陽易郁易亢，肝陰肝血常不足”的病理特點，閻師特別強調“疏肝不可獨理氣，養肝柔肝不可缺”，欲其疏，必須養是治療的原則。理氣藥味不可過多，用量不可過重，謹防陰血被耗，適得其反。養肝柔肝雖選用滋養陰血之品，但肝陰、肝血宜分辨，舌象是關鍵，肝陰虛舌紅而肝血虛舌淡。閻師理氣常用柴胡、青皮、川楝子；養肝陰常以白芍、女貞子、山茱萸、沙參；補肝血又以白芍、當歸之類。實踐證實，若以眾多理氣之品堆砌之方，香燥太過，勢必劫陰耗血，反致疏泄不能，氣郁難以緩解。鑒于氣血相依，凡氣郁不達，血有瘀滯者，香附、川芎常被選用，面有瘀斑，晦黯不澤，舌下絡脈瘀阻者，當選配丹參、牡丹皮、雞血藤、澤蘭葉等活血之品。閻師治療該病倍加推崇和擅用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散之類，認為柴胡與白芍為疏養之絕配，用藥之規矩，證之臨床療效頗佳。

3 臟腑功能，整體調整

閻師辨治乙肝十分重視臟腑之間的整體性，雖該病主要病位在肝，但由于肝膽相連，脾胃相關，肝腎同源，病理變化往往由此及彼，互相影響，立法遣方用藥協調各臟腑的關系，切不可忽略。

肝病可及腎，腎虧者可影響于肝，部分乙肝病人，肝腎精血不足或肝腎陰虛者并不少見，常表現腰部空曠痠軟，下肢乏力，足跟疼痛，面色黧黑，目眶黯黑，夜尿頻頻，頭懵健忘，耳鳴，尺脈沉細。舌體瘦薄裂紋，質嫩而顫，舌色或淡或紅而少苔，閻師則肝腎同治，孰輕孰重，隨證而定，滋水涵木法在肝病治療中值得重視。常用藥物諸如山茱萸、山藥、女貞子、枸杞子、鱉甲、桑寄生、川續斷等，二至丸為極其常用。實踐表明健脾助運可使納谷增多，體力增強，益腎填精又可使精神振作。肝脾同調，肝腎并治，不僅有助于消除病人癥狀，而且乙肝的理化指標檢測隨之改善。

閻師在乙肝治療中十分注重臟腑之間的生克制化，扶土抑木，滋水涵木應用甚多，再者脾腎又為先后天之本，二者亦在相互資生、相互為用中有助于肝病的恢復。

4 扶正祛邪，權衡虛實

乙肝由濕熱疫毒內入，邪氣稽留，正氣不足，臟腑功能失調，氣血失常，病情纏綿難愈，形成虛實錯雜的病理過程。邪實多為濕熱互結、濕熱內蘊、瘀血阻滯、水濕留著；正虛多見脾虛失運、肝腎精血虧損。閻師主張根據病人體質、證候特點、病程長短，詳審虛實主次，恰當運用扶正、祛邪兩大法則。扶正當調補脾腎氣血陰陽；祛邪宜清除濕熱、解毒化濁、活血化瘀。鑒于該病病機的復雜性，要數法同用、邪正兼顧，證之臨床收效較好。

以祛邪為主時，當以祛邪不傷正為原則，具體做法：(1)清肝不可敗胃，避免苦寒之味重用、久用；解毒尤常用垂盆草、土茯苓等甘淡性平之品。(2)化瘀不可破血，宜選和緩活血藥物，諸如丹參、牡丹皮、雞血藤之類。(3)祛濕不可燥烈，閻師常用藿樸夏苓湯、三仁湯等。習用藥物如郁金、菖蒲、蒼術、砂仁、藿香、佩蘭等。(4)疏泄不可太過，以免耗傷氣陰。以扶正為主時，則以扶正不戀邪為規矩，避免大補、壅補、以補而不滯為要。譬如養肝不可滋膩、補氣以平和為妥。特別是氣滯腹滿，舌苔厚膩，大便秘結者，應補中有行，補中有化，補中有通。正邪相爭，正勝邪自卻、邪祛正自安的辯證關系在該病辨治過程中可得到充分體現。邪正相搏時，扶正祛邪可以參半，但當邪氣盛實而正氣嚴重不足，臟腑功能極度衰弱時，則應以扶正為先，誠如《讀醫隨筆》所論“世未有正氣復而邪不退者，也未有正氣竭而命不傾者”。正氣強弱直接關系著病機轉化和預后的好壞。閻師強調人以正氣為本，而正氣尤以脾腎為重，培補先后天之本在本病治療中有著重要作用。

閻師認為治療乙肝注重飲食調理和精神調攝是護養正氣中不可忽略和缺少的環節，扶正培本不可專恃藥物，因此其施治藥物的同時叮囑患者飲食要有節，起居要規律，勞逸適當。避免過度勞神并注意解除憂慮、緊張、郁悶等不良情緒，做到心態平和，以利氣血調暢。

5 創制和肝，得心應手

閻師積多年經驗，在上述治療理念基礎上，創制和肝湯，該方由柴胡、黃芩、白芍、女貞子、山藥、白術、虎杖、郁金、丹參等藥組成。乙肝緣由濕熱疫毒致肝失疏泄，故選柴胡、黃芩疏肝解郁，清泄肝膽之熱。肝木不達，橫逆犯脾，脾胃失健，故伍以山藥、白術使脾之氣陰得充，土木得和，以滋氣血生化之源。以白芍滋養肝陰，使肝氣沖和條達，氣機調暢。女貞子滋補肝腎，使水能涵木，以柔肝性。肝郁易化火熱，或過用苦寒燥濕之品，肝陰被耗之機常貫穿乙肝病程，白芍、女貞子藥性平和而無歸、地之膩，更利于久服。肝氣失疏，血運受阻，故以丹參活血化瘀，郁金行氣活血利膽。俾氣血通調，功能如常。邪氣戀肝而不散，故以虎杖清熱解毒。炙甘草顧護中氣，調和諸藥，全方使肝氣疏、脾胃健、肝腎得和、氣血得調，邪毒去而正氣復。

該方以理相貫，選藥精當，集調整肝脾腎功能與祛除邪氣于一體，通而不損正，補而不壅滯，為治療乙肝有效之劑。閻師以此為基礎方，隨證加減，用之得心應手。一般邪毒重者加土茯苓、梔子；脾虛甚者加參芪；血瘀重加牡丹皮、赤芍、雞血藤；消化遲滯加炒谷芽、麥芽、雞內金；黃疸者加茵陳、連翹、赤小豆；有癥積腹水者加生牡蠣、鱉甲、大腹皮、車前子等；水濕與瘀血并重者澤蘭葉尤不可缺。垂盆草可謂降酶專藥常配入本方中。

本方集疏肝(疏理肝氣、疏肝活血)、清肝(清解肝熱、清熱解毒)、柔肝(滋養肝陰)于一方，藥性平和故曰和肝湯。臨床表明以此化裁在肝功能恢復，乙肝指標轉陰及抗纖維化方面，有著滿意效果。

綜上述可見閻師辨治乙肝遵循中醫理論，突出整體，謹守病機，選藥并非峻猛之品而于平和中取效，由此彰顯了中醫特色。

6 驗案舉隅 證之臨床

牛某，男，42歲，農民，2016年3月就診，河北邯鄲曲周縣人，主訴間斷性脅痛兩年余，2013年當地縣醫院診斷其為慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，其有肝病家族史，其父母兄皆因肝癌去世，其姐為乙肝病毒攜帶者，患者曾在當地縣醫院行抗病毒、保肝、護肝、免疫療法等常規治療。療效不著，后輾轉外地求治于中醫，因服藥價格昂貴，經濟困難且效果不佳，轉治于吾師，于2016年春接診。當時患者黃疸、脅痛、衄血、腹水、肝功能異常。實驗室查：谷丙轉氨酶(ALT)178.3 U/L、谷草轉氨酶(AST)167 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)160.7 U/L、堿性磷酸酶(ALP)133 U/L、總膽紅素33.4 μmol/L、間接膽紅素20 μmol/L、直接膽紅素13.4 μmol/L；肝膽彩超顯示：慢性肝實質損害，膽囊壁增厚，脾腫大，腹腔積液。患者面色黧黑，目睛黃染，時有齒衄，兩脅疼痛，腹脹，口干口苦，乏力，腰痠時有，納可，情緒郁悶，大便日1～2次，軟溏，舌質偏紅略黯、苔薄黃，脈右弦細、左弦滑。老師認為該患者病程已久，濕熱疫毒稽留不去，致肝失疏泄，氣機不暢，膽汁不循常道。肝木乘土，脾失健運，水谷精微輸布失常，腎陰有虧，為虛實夾雜之候，法以疏利肝膽、清利濕熱、健脾滋腎、軟堅散結。處方：柴胡12 g，黃芩15 g，白芍25 g，炒白術15 g，炒山藥20 g，黃精15 g，郁金、青皮各10 g，制鱉甲15 g(先煎)，生牡蠣(先煎)、茵陳、垂盆草各25 g，女貞子20 g，旱蓮草、大腹皮各15 g，天花粉20 g，炒谷芽15 g，雞內金10 g，生甘草6 g。每日1劑，煎煮2遍，共取汁400 mL，分早晚飯后溫服。經過1年多的治療，2017年4月復查肝功能顯示ALT、AST、GGT均正常，間接膽紅素14.9 μmol/L，肝膽B超示：慢性肝實質損害，膽囊壁增厚，脾輕度大，腹水消失，患者面色有華，體力有增，乏力已無，能正常體力勞動，兩脅痛消失，目睛微黃，勞累后尚感腰痠，偶有齒衄，大便正常，舌質偏紅、苔薄黃，脈弦細緩。

按：該案系乙肝病毒遷延日久，正虛邪實，邪毒久羈不去，已累及肝脾腎諸臟，體虛漸衰，每況日下。閻師謹守病機，權衡虛實，把握病位主次，恰當立法，精心處方遣藥，體現了攻邪不傷正，扶正不戀邪，突出攻邪有度，護正為要的治療特點。使這一疑難頑疾幸得轉機，漸趨好轉，不僅理化檢查明顯改善，而且體力漸增，能正常勞作，中醫藥治療該病的優勢可見一斑。