疏肝散結方干預對甲狀腺結節臨床療效的影響*

河北北方學院附屬第二醫院

賈春利 呂建東 支忠繼△ 李曉玲△△(張家口 075100)

提要 目的：研究疏肝活血化痰散結方(下謂“疏肝散結方”)對良性甲狀腺結節臨床療效的影響。方法：將102例甲狀腺結節患者隨機分為觀察組52例和對照組50例，觀察組給予疏肝散結方治療，對照組給予左甲狀腺素鈉12.5～25.0 μg/d治療，共治療12周。比較2組總療效、甲狀腺功能，并進行用藥安全性觀察。結果：觀察組總有效率75.00%，對照組54.00%，2組比較差異有顯著性(P<0.05)；2組治療前后甲狀腺功能差異無顯著性(P>0.05)。結論：疏肝散結方治療甲狀腺良性結節療效確切，且優于左甲狀腺素鈉，并用藥安全。

甲狀腺結節是臨床上常見的甲狀腺疾病，是指正常甲狀腺組織局限性增生所引起的單個或多個甲狀腺內的局限性腫塊，隨著輔助診斷技術的發展，近年來發病率明顯上升。一般人群中觸診檢出率3%～7%，超聲檢出率高達20%～76%。[1]盡管大部分結節為良性結節，但隨著人們健康意識的提高，因美觀、惡變可能等原因，要求治療的患者越來越多，但是臨床上通過左甲狀腺素鈉、手術等方法治療甲狀腺結節療效不佳，不良反應多，患者難以接受。筆者臨床依據疏肝理氣、活血化痰、通絡散結中醫理論，擬疏肝活血化痰散結方(下謂“疏肝散結方”)應用于甲狀腺結節治療，從治療效果、甲狀腺功能及不良反應等方面研究疏肝散結方干預對良性甲狀腺結節臨床療效的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2018年12月我院內分泌科診斷為良性甲狀腺結節的患者102例為研究對象。⑴西醫診斷標準：參考《2012年(中國)甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》[2]及《內分泌與代謝疾病診療標準》。[3]⑵中醫診斷標準：符合《中醫內科學》癭病中氣滯痰阻血瘀證型，[4]癥見頸前喉結兩旁結塊腫大，按之質硬或有結節，或腫脹、脹痛感，或局部壓痛，平素情志不暢或易怒，舌質黯或紫、苔白膩，脈弦或澀。⑶按照就診時間順序，應用數字表法隨機分為觀察組52例，對照組50例。觀察組男12例、女40例，年齡23～50歲，平均年齡(38.0±10.9)歲；對照組男10例、女40例，年齡20～48歲，平均年齡(36.8±11.0)歲；對比2組資料，差異無顯著性(P>0.05)，可作對比研究。

1.2 納入標準 ⑴年齡20～50歲；⑵符合良性結節性甲狀腺腫的診斷標準，甲狀腺彩超提示最大甲狀腺結節直徑≥5 mm；⑶無嚴重心、肝、腎、腦功能不全及其他全身感染情況者；⑷簽知情同意書。

1.3 排除標準 ⑴妊娠和哺乳期；⑵精神和心理疾病，不能配合診療患者；(3)甲狀腺功能異常或甲狀腺細針穿刺提示惡性結節。

1.4 剔除標準 ⑴未按醫囑服藥，無法判定療效；⑵放棄治療；⑶治療期間因不良反應，被迫中斷治療患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組：服用疏肝散結方(柴胡10 g，赤芍12 g，當歸15 g，海藻10 g，丹參20 g，木鱉子15 g，紅花、桃仁各10 g，炒白芥子15 g，路路通10 g)。臨床加減：氣虛甚者加黃芪，火熱甚者加夏枯草、玄參，絡脈瘀阻甚者加皂刺、蜈蚣、甲珠、甘草。每日1劑，水煎，分2次口服(河北北方學院附屬第二醫院煎藥室提供)，共治療12周。

2.1.2 對照組：口服左甲狀腺素鈉(Merck KGaA 進口藥品注冊證號H20140052)，12.5 μg/d，1次/早(餐前1 h)起始，1周后無明顯不良反應調整為25 μg/d。共治療12周。

2.2 療效標準 療效性指標：甲狀腺最大結節的最大直徑(cm)。臨床治愈：甲狀腺結節消失；顯效：甲狀腺結節最大直徑縮小>1/2；有效：甲狀腺結節最大直徑縮小達1/3～1/2；無效：甲狀腺結節最大直徑縮小<1/3。

2.3 觀察指標 ⑴一般體格檢查(心率、呼吸、血壓)。⑵治療前后甲狀腺功能[血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)]；治療前后甲狀腺彩超最大甲狀腺結節最大直徑。⑶治療前后血尿常規、肝腎功能檢測。⑷不良反應。

3 結果

3.1 2組患者干預后療效情況比較 觀察組治療總有效率75.00%，明顯高于對照組的54.00%，差異具有顯著性(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者干預效果比較 例(%)

3.2 2組干預前后甲狀腺功能情況 2組治療前后甲狀腺功能各指標無明顯變化，差異無顯著性(P>0.05)，說明2種干預方法對甲狀腺功能均影響不大。詳見表2。

表2 2組干預前后甲狀腺功能情況

3.3 2組患者安全性指標及不良反應 2組患者治療期間一般體格檢查、血尿常規、肝腎功能未見明顯異常，無藥物不良反應發生。

4 討論

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病之一，臨床上多采用左甲狀腺素鈉治療甲狀腺結節，能夠有效改善甲狀腺結節，但部分患者不理想。中醫學認為，甲狀腺結節屬于“癭病”范疇，多由素體虧虛、飲食環境、情志不暢等致氣滯、血瘀、痰阻所致。筆者根據多年臨床經驗，應用疏肝散結方干預此病，收效頗佳，且安全。方中柴胡、赤芍、當歸、丹參、紅花、桃仁疏肝活血，海藻、木鱉子、炒白芥子、甲珠軟堅化痰，路路通、皂刺、蜈蚣、甲珠攻毒通絡散結，黃芪、甘草益氣，夏枯草、玄參清熱散結，諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化痰、通絡散結之力，正合甲狀腺結節之病機。

現代西醫對甲狀腺結節的病因做了許多研究，主要有居住環境，社會環境，精神心理因素以及遺傳基因，但確切的發病機制，目前仍不確切。[5]眾所周知，碘與甲狀腺的相關功能有很大聯系，我國部分地區目前碘的攝入已經超出了正常人體所需，由此導致了甲狀腺相關疾病產生了新的變化，流行病學調查顯示：碘攝入過量的地區甲狀腺疾病廣泛流行，并且當地兒童甲狀腺腫發病率達10%～40%之間。[6]張博[7]等研究發現高碘攝入不光會導致結節性甲狀腺腫發病率升高，還會引發患者的免疫功能紊亂。另外國外一項研究顯示碘中度缺乏地區與輕度缺乏地區比較，甲狀腺結節更大，[8]由此可見碘的攝入量與甲狀腺結節之間成U型關系。還有環境中多種微量元素含量異常可導致甲狀腺結節，研究顯示：飲水中的錳、鈣、鎂等物質含量過高會引起地方性甲狀腺腫。[9]社會環境，精神心理因素可能增加甲狀腺激素的需求，從而引起體內碘代謝異常，誘發或加重甲狀腺相關疾病，可形成甲狀腺結節。

近年許多研究發現細胞因子參與甲狀腺的生長發育過程，[10]胰島素樣生長因子(IGF)和表皮生長因子(EGF)可促進細胞增殖，在二者的協助作用下甲狀腺濾泡上皮細胞增殖形成甲狀腺結節。[11]血管內皮生長因子(VEGF)為作用最強的血管生成促進因子，另外其可以通過影響血管外膜細胞的增殖及肌成纖維細胞的表型轉化等機制，參與血管的重塑。[12]腫瘤的生長與血管生成有著密切關系，而VEGF可促進血管的生成，因此VEGF與腫瘤有著密切關系。對于甲狀腺結節方面P.Malkomes等[13]的研究表明該因子的轉錄和表達在復發性甲狀腺結節組織中比正常甲狀腺組織明顯增加，提示可能其參與了甲狀腺結節的形成。樊啟偉[14]發現腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體(TRAIL)在甲狀腺結節中表達比對照組明顯升高，考慮甲狀腺結節出現與甲狀腺濾泡上皮細胞異常增殖和凋亡有關。姚金科[15]等發現結節性甲狀腺腫可能與P27表達受抑相關。

本研究結果提示，甲狀腺結節觀察組總有效率高于對照組，2組治療前后甲狀腺功能無明顯變化。說明疏肝活血化痰散結方治療甲狀腺結節較左甲狀腺鈉對比有明顯臨床療效，且無明顯毒副作用，臨床應用價值高。該方劑對甲狀腺結節的改善可能通過影響碘或者其他金屬元素轉運。細胞因子在甲狀腺結節產生中發揮著重要作用。[16]隨著研究的深入將會進一步明確該方劑對以上細胞因子的調節機制。目前對甲狀腺結節的診療進行了不斷的探索，從傳統的B超發展到高分辨彩超，可探到3 mm以上結節，這樣中醫可以在西醫的檢查手段幫助下更好的為患者服務，通過中西醫結合取得更好療效。