原發性IgA腎病與尿紅細胞形態的相關性

張 杰，肖楓林，王馨雅，李明旭

IgA腎病是一種臨床常見的原發性腎小球疾病，又稱Berger病[1]，免疫病理特點以免疫復合物IgA/C3系膜區顆粒樣或團塊樣沉積為特征,有時可見毛細血管袢顆粒樣沉積。典型臨床表現是上呼吸道或消化道感染(病毒、細菌)后出現血尿，可伴不同程度的蛋白尿、高血壓、腎功能受損。最近研究發現，抗聚糖抗體識別缺乏半乳糖的IgA1，形成循環免疫復合物沉積在腎臟引起IgA腎病[2]。原發性IgA腎病日益受到廣泛關注。尿沉渣鏡檢是一種傳統、簡單的方法，但尿紅細胞形態與IgA腎病關系尚不明確。本研究旨在探討原發性IgA腎病中尿紅細胞形態特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2018年12月在中國人民解放軍總醫院第六醫學中心行超聲引導下腎穿刺活檢，且在活檢前行尿沉渣鏡檢的患者。患者符合腎穿指證，年齡為6～75歲，排除非腎小球源性血尿，根據患者病史，臨床表現和各項化驗指標，排除繼發可能，最終診斷為原發性IgA腎病或其他原發性腎小球腎炎的患者。

1.2 材料 超聲儀為飛利浦EPIQ 7(荷蘭Philips公司)；一次性活檢針(巴德醫療科技上海有限公司)；離心機(白洋離心機廠)；載玻片和蓋玻片；光學顯微鏡為LEICA DM 2000(德國LEICA公司)；熒光顯微鏡為Olympus CX41(日本Olympus公司)。所用試劑抗體來源：FZ-4001 Rb a-Hu IgA/FITC,兔抗人IgA(批號：20007894，北京西雅金橋生物技術有限公司)。

1.3 尿標本的采集和鏡檢 采集患者第2次晨尿的清潔中段10 mL，于30 min內完成檢測。尿液以3 000 r/min離心5 min，棄上清液，留取沉渣0.1～0.2 mL，混勻后取20 μL滴至載玻片上，加蓋24 mm×32 mm蓋玻片，用光學顯微鏡觀察紅細胞形態。

1.4 統計學處理 計數資料以頻次表示。根據病理類型分組分別觀察紅細胞形態：原發性IgA腎病與其他原發性腎小球腎炎(毛細血管內增生性腎炎、系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、微小病變、局灶節段腎小球硬化癥、膜性腎病)；根據原發性IgA腎病的Lee分級分組分別統計紅細胞形態；IgA腎病與紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎中紅細胞形態比較。其中“-”代表未出現該類型紅細胞。芽孢樣包括G1型紅細胞和單純芽孢樣紅細胞，單純芽孢樣紅細胞出現極少，此統計過程中忽略。

2 結果

2.1 紅細胞不同形態出現的頻次比較 原發性IgA腎病較其他原發性腎小球腎炎紅細胞不同形態出現的頻次高(表1)。

2.2 不同Lee氏分級紅細胞不同形態出現的頻次Lee Ⅰ和Ⅰ-Ⅱ出現圓形、棘形、G1、面包圈樣、皺縮和影形。Lee Ⅱ除上述外，偶見臍形和半月形。Lee Ⅱ-Ⅲ和Lee Ⅲ除上述外，出現口形、靶形和桑葚形。Lee Ⅲ-Ⅳ和Lee Ⅳ出現口形、靶形、臍形和半月形。Lee Ⅴ(Ⅳ+Ⅴ)出現圓形、面包圈樣和半月形，其中半月形占優勢，數量較少，圖中未體現。表2，圖1。

2.3 原發性IgA腎病與紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎中紅細胞不同形態出現的頻次 原發性IgA腎病與紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎中紅細胞不同形態出現的頻次見表3。

表1 紅細胞不同形態出現的頻次比較

表2 不同Lee氏分級的紅細胞出現的頻次

表3 原發性IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎紅細胞不同形態的頻次

圖1 Lee氏分級與不同形態紅細胞出現的平均百分比的關系

2.4 原發性IgA腎病患者尿沉渣異型紅細胞熒光染色情況 原發性IgA腎病患者尿沉渣異型紅細胞抗IgA抗體熒光染色陽性，尿沉渣異型紅細胞呈皺縮樣(刺狀突起大小規則)，影形(紅細胞失去血紅蛋白后的殘影)，半月形(紅細胞丟失部分血紅蛋白或者血紅蛋白空間結構、細胞骨架系統改變所致)。圖2。

注：A：G1型、面包圈樣、圓形；B：G1型、面包圈樣；C：G1型、圓形圖2 原發性IgA腎病患者尿沉渣異型紅細胞熒光染色圖

3 討論

IgA腎病是Gd-IgA1與IgG/Gd-IgA1形成循環免疫復合物，沉積在腎小球系膜區，而引起的一種腎小球腎炎[3]。研究顯示，IgA結合M蛋白與Gd-IgA1結合引起系膜細胞釋放IL-6和C3分泌片段，從而加重炎癥反應[4],導致紅細胞經系膜區外漏至腎小囊腔。持續無癥狀血尿的患者,病情進展緩慢,短期預后良好,但長期預后方面,可顯著增加進展為終末期腎病的風險，而且部分IgA腎病患者腎穿刺后，病理情況和臨床表現差異很大[5]。因此，腎穿刺的病理診斷和紅細胞形態分析對于治療和預后很重要。尿沉渣鏡檢被稱為“液體的腎活檢”，考慮到IgA腎病較其他腎小球腎炎血尿突出的特點，從尿紅細胞形態分析IgA腎病簡單方便[6]。

IgA腎病患者血尿中出現的紅細胞主要為圓形、面包圈樣、G1型紅細胞[7]、棘形(刺狀突起大小不規則)[8]，此外，還伴有口形、靶形、臍形、皺縮樣、影形和半月形，其中圓形體積較小，有時候易聚集成團[9]。尿紅細胞抗IgA抗體熒光染色陽性，表明尿中紅細胞表面吸附了IgA。尿沉渣異型紅細胞呈皺縮樣(刺狀突起大小規則)，影形(紅細胞失去血紅蛋白后的殘影)，半月形(紅細胞丟失部分血紅蛋白或者血紅蛋白空間結構、細胞骨架系統改變所致)。改變尿液pH值和滲透壓，除面包圈樣、G1型紅細胞、口形、臍形和靶形外，其他形態均可出現。研究表明單純腎小管的病變可造成細胞形態出現皺縮、影形、桑葚形、半月形的改變[10]。通過與其他原發性腎小球腎炎比較，發現G1型紅細胞是IgA腎病的特異性紅細胞，此外不同紅細胞出現的時機和比例，一定程度上也可以推斷IgA腎病的Lee氏分級。結合其他形態出現的特點和臨床表現、其他實驗室檢查，可以輔助診斷IgA腎病[11]。

原發性IgA腎病與以血尿為表現的2種繼發性腎炎的比較中可看出，G1型紅細胞在紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎中也存在，所以IgA腎病和這2種繼發性腎炎的比較中，G1型紅細胞不具有特異性，也從側面反映了紫癜性腎炎和IgA腎病2者之間有一定的關系。此外，研究表明復雜細胞形態的出現與狼瘡的活動有關[12]。狼瘡性腎炎中紅細胞異型性及其所占比例較突出，可能為自身抗體成分復雜，紅細胞吸附的免疫復合物種類復雜，導致紅細胞內蛋白空間結構復雜，細胞骨架系統也會出現相應的復雜改變。

正常情況下，紅細胞參與了體內的免疫反應，與血細胞結合的補體調節蛋白，可抑制補體的過度激活，能使細胞免受補體攻擊，有腎保護作用,同時紅細胞形態的改變也可能是一種自我保護機制[13]，研究證明，在非適宜條件下，紅細胞可產生分泌囊泡，膜源性分泌囊泡內含有miRNAs、IgG等，即膜邊緣出現芽狀或者皰疹狀物質[14]。G1型紅細胞、面包圈樣紅細胞、臍形紅細胞、靶形紅細胞和口形紅細胞等異型紅細胞的出現可能是紅細胞在氧化應激等免疫微環境中，吸附Gd-IgA1-IgG/Gd-IgA1免疫復合物，因為紅細胞膜表面的補體受體能與血中的免疫復合物結合，能轉運血中的免疫復合物到紅細胞內，免疫復合物與血紅蛋白相互作用，空間結構發生改變，膜表面鈣調蛋白使紅細胞內Ca2+濃度發生改變，對紅細胞內蛋白空間結構、磷脂雙分子層和細胞骨架系統的改變也起到了決定性的作用。此外，后期尿中各種蛋白、酶、pH值和滲透壓等形成的微環境也在紅細胞形態改變中起到了相應的輔助作用[15]。當紅細胞轉運免疫復合物的能力下降時，易造成免疫復合物在腎小球沉積，而受損的紅細胞則經腎小球系膜區和受損的足細胞及間隙漏出，形成血尿，而吸附了免疫復合物的紅細胞被補體激活，血紅蛋白溢出，尿隱血為陽性。在炎癥反應期，即系膜增生等活動性病變中G1型紅細胞出現，而后期Ⅳ+Ⅴ的硬化性病變中G1型紅細胞等異型紅細胞不再出現，取而代之的是半月形紅細胞出現頻次較高，也暗示了G1型紅細胞等異型紅細胞與抗體吸附和炎癥反應等免疫微環境及疾病的活動性相關。

由于就診時間、經濟條件和心理等自身因素和臨床腎穿刺取材的選擇，病例有限，該統計中有的病理類型涉及數量較少或者未出現，還需要大樣本資料去驗證，其他繼發性IgA腎病中是否也會出現相似的紅細胞形態規律，也有待證實。