脊髓損傷腸道功能障礙干預方案的臨床應用研究

韋小梅，胡三蓮，錢會娟，魏薇萍，王飛燕

1. 上海交通大學附屬第六人民醫院急診科，上海 200233；2. 上海交通大學附屬第六人民醫院護理部，上海 200233

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于創傷、疾病或退化（癌癥）造成的脊髓結構、功能的損害，是一種能夠引起感覺和運動功能障礙的嚴重神經系統疾病，也是全球重要的健康和社會問題之一[1-2]。SCI 對腸道神經反射弧的破壞會導致來自腸壁的排便刺激無法上傳至大腦，大腦也無法支配效應肌肉做出相應反應，使患者出現便秘、大便失禁、排便時間延長等一系腸道問題，其在創傷性脊髓損傷后慢性期發生率為20%～90%，是SCI 最常見而又容易被忽略的問題，嚴重限制了患者社交活動并降低了其生活質量[3-4]。前期研究[5]通過循證護理和專家會議的方法構建出了一套科學、系統的脊髓損傷腸道功能障礙干預方案。基于此，本研究旨在通過開展類實驗性研究，驗證該方案的臨床應用效果，為臨床對SCI 患者進行腸道功能干預提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2018 年1—12 月入住上海市某康復中心脊髓損傷康復科的80 例脊髓損傷腸道功能障礙患者為研究對象，其中1—6 月入院的40 例患者為對照組，7—12 月入院的40 例患者為干預組。

納入標準：①經CT 或MRI 確診為SCI。②采用美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）2011 年制定的《脊髓損傷神經學分類國際標準》評估后，確定存在感覺或（和）運動功能障礙[6]。③符合羅馬Ⅲ診斷標準[7]，存在腸道功能障礙。④脊髓休克期結束且病情穩定。⑤年齡≥18 歲。⑥意識清楚，能進行正常的溝通交流。排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能不全。②患有精神疾病不能配合治療。③存在與SCI 無關的其他慢性腸道疾病。④骶尾部存在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，患有肛周疾病。⑤治療過程中出現嚴重并發癥，必須終止腸道功能干預措施。⑥選擇手術治療腸道功能障礙。⑦中途放棄本 研究。

本研究經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會審批通過（倫理編號：YS-2018-128）。所有納入患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規護理方法 對照組患者采用常規護理方法進行干預。①腸道功能障礙評估：每天評估患者排便情況（是否排便及排便次數）。②對于大便干結或排便困難者，指導其多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水，少吃易產氣的食物，以防止腹脹。③對于3 d 未解大便或大便干結排便困難者，遵醫囑給予開塞露或口服瀉藥通便；大便失禁和腹瀉者墊紙尿片，及時清除大便，保持肛周皮膚清潔干燥，遵醫囑用藥。

1.2.2 脊髓損傷腸道功能障礙干預方案 在干預方案實施前2 周對組員進行脊髓損傷腸道功能障礙干預方案培訓，培訓內容包括干預方案相關的理論知識和操作技能，培訓共3 次，每次2 個學時，培訓結束后進行考核，考核合格者方能參與本研究。干預組患者采用脊髓損傷腸道功能障礙干預方案進行干預。①成立方案實施小組：組長為護士長，組員為科室護士。方案實施小組每周組織召開討論會，責任護士匯報患者腸道功能干預情況，提出存在的問題，并對問題進行分析討論，制定出解決方案。②方案內容：評估——a. 入院當日，醫師對患者SCI平面、腸道功能障礙類型、病史等情況進行評估。b. 責任護士在患者入院24 h 內使用國際脊髓損傷腸道功能基礎數據集[8]對患者腸道功能障礙情況進行評估，并在患者住院期間至少每2 周評估1 次，同時每班護士對患者腹圍、腸鳴音、飲食及運動情況進行評估。干預——a. 飲食和飲水指導。責任護士根據患者腸道功能障礙類型和腸道功能障礙嚴重程度，結合患者傷前的飲食習慣及傷后病情對患者提供相應的飲食指導，SCI 早期給予清淡易消化飲食，康復期增加富含纖維素的食物的攝入（每日纖維攝入量25 ～35 g），無腹脹的患者可適當增加產氣食物攝入等；根據患者膀胱功能情況制定飲水計劃，確保每日飲水量達到1 500 ～2 000 mL，并根據季節變化、患者運動量適當調節。b. 行為干預。為促進腸蠕動，責任護士與主治醫師、康復師共同討論制定患者的活動訓練計劃，并根據患者功能恢復情況每周進行調整；根據患者之前的排便習慣（包括排便時間、排便方式等），與患者討論制定排便時間點，指導患者在固定的時間點進行排便，幫助患者建立排便規律，同時指導患者排便前和餐后1 h 進行腹部熱敷、腹部按摩、盆底肌功能訓練等。c. 排便干預。對于經飲食、液體和行為干預后無法自主規律排便的患者進行排便干預，對T12 及以上平面損傷的患者主要采用手指直腸刺激法，對L1 及以下平面損傷的患者主要采用手摳排便進行干預，必要時遵醫囑給予排便藥物。在入院后前2 周，排便干預由護士實施，護士在實施排便干預的同時指導患者和家屬干預技術的要點和注意事項等；護士干預和指導2 周后，由患者或家屬進行排便干預，護士在旁監督指導，直到患者和（或）家屬完全掌握。為了解患者腸道功能訓練效果，護士每日下午2 點填寫患者腸道護理記錄表和腸道功能訓練單，同時指導患者和家屬腸道護理記錄表的使用方法，在患者或家屬進行排便干預后使用腸道護理記錄表自行記錄排便情況。③健康教育：根據患者受傷后所處的不同階段（脊髓休克期、脊髓休克期結束后至受傷3 個月內、受傷3 個月后）給予SCI 腸道功能相關知識和技術指導。④隨訪：責任護士在患者出院后定期進行電話隨訪，直至患者出院后1 年，其中出院后3 個月內每個月隨訪1 次，3 個月后每3 個月隨訪 1 次，6 個月后每半年隨訪1 次，共隨訪5 次，以了解患者出院后腸道功能障礙情況，并根據患者情況給予針對性的 指導[5]。

1.3 評價指標及工具

1.3.1 一般資料情況 采用自行設計的患者一般資料情況表進行收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經濟收入、付費方式、受傷時間、受傷原因、損傷平面、ASIA 殘損分級、ASIA 評分、住院時間等。

1.3.2 腸道功能指標 ①腹脹：患者在過去1 個月中主訴存在腹部脹痛感覺超過4 次。②便秘：患者達到本研究便秘評價標準。③藥物依賴：患者在過去1 個月中至少50%的排便需要使用排便藥物，即認為患者存在藥物依賴。④ 糞便性狀：根據Bristol 糞便分型[9]對患者糞便性狀進行評估。1 型，顆粒樣硬球；2 型，香腸狀但表面凹凸；3 型，香腸狀但表面有裂痕；4 型，像香腸或蛇一樣且表面光滑；5 型，斷邊光滑的柔軟塊狀；6 型，粗邊蓬松塊，糊狀大便；7 型，水狀，無固體塊。患者每次排便后進行評分，其 中Bristol 4 ～7 型 記0 分， 3 型 記1 分， 2 型 記2 分， 1 型記3 分，計算過去2 周糞便性狀評分的平均值。⑤排便頻率：根據患者過去2 周內的排便頻率進行評分，其中1 ～2 d/次記0 分，3 d/次記1 分，4 ～5 d/次記2 分，＞5 d/次記3 分。⑥排便時間：臥床患者每次排便時間指從擺放好姿勢準備排便到大便清潔完成的時間；使用坐便器或馬桶的患者每次排便時間指坐上坐便器或馬桶準備排便到完成肛周清潔的時間。患者的排便時間通過持續記錄1 周內的每次排便時間，取平均值得出。⑦大便失禁：患者在過去1 個月中持續反復發生非計劃和非自主的排便超過3 次，即認為存在大便失禁。⑧大便控制評分：參照改良Barthel 指數計分法[10]對大便控制能力進行評估，總分范圍為0 ～10 分；其中，完全依賴為0 分，需極大幫助為2 分，需中等幫助為5 分，需少量幫助為8 分，完全獨立為10 分。

1.3.3 患者的生存質量 采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表[11]（The World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF）對患者的生存質量進行調查，該量表包含26 個條目，從生理、心理、社會和環境4 個領域反映個體的生存質量，此外還包含 2 個關于總體健康和總體生活質量的獨立性問題；量表條目采用Likert 5 級評分法進行評估，條目最高得分為5 分、最低得分為1 分，總分越高表示患者生存質量越好。郝元濤等[12]對量表的信度研究發現，該量表具有較好的內部一致性、良好的區分效度和結構效度。

1.4 資料收集

由經過統一培訓的課題組成員進行收集。因時間限制，本研究資料僅收集至患者出院后1 個月。①腸道功能指標：在患者入院當日、干預后4 周、出院后1 個月進行收集，其中入院當日和干預后4 周的資料現場收集，出院后1 個月資料通過電話方式收集。②生存質量：在患者入院當日和出院前1 d 進行調查。資料收集后，由研究者本人負責資料整理和分析。

1.5 統計學方法

運用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。定量資料以±s 表示，采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較；2 組患者不同時間點的定量資料的比較采用重復測量的方差分析。定性資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料情況

在本研究中，干預組有2 例患者因身體不適（1 例出現嚴重骶尾部壓瘡，1 例出現血壓不穩定）終止腸道功能障礙干預，另有1 例中途自愿退出；對照組有4 例患者因病情需要轉院治療，2 例中途自愿退出。最終納入患者71例，其中干預組37 例、對照組34 例。2 組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統計學意義。2 組患者一般資料情況詳見表1。

表1 患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients

Continued Tab

2.2 腸道功能指標分析

2.2.1 2 組患者干預前后腸道功能定性指標比較 2 組患者在入院時、干預后4 周和出院后1 個月的各定性指標比較結果詳見表2。

表2 2 組患者腸道功能定性指標比較Tab 2 Comparison of qualitative indexes of bowel function between the two groups

2.2.2 2 組患者干預前后腸道功能定量指標比較 2 組患者在入院時、干預后4 周和出院后1 個月的各定量指標比較結果詳見表3。

表3 2 組患者腸道功能定量指標比較Tab 3 Comparison of quantitative indexes of bowel function between the two groups

2.3 2 組患者干預前后生存質量比較

結果（表4）顯示，入院時2 組患者生存質量間差異無統計學意義；出院前1 d，2 組患者生存質量間差異具有統計學意義（均P＜0.05）；2 組患者出院前1 d 和入院時生存質量差值比較除社會領域外，總分和其他領域間差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表4 2 組患者生存質量比較Tab 4 Comparison of quality of life scores between the two groups

3 討論

3.1 脊髓損傷腸道功能障礙干預方案對患者腸道功能有效恢復的作用

本次調查發現，62 例（87.3%）SCI 患者存在便秘問題、43 例（60.6%）存在腹脹，13 例（18.3%）存在大便失禁，大部分患者存在排便時間延長問題，90.1%患者依賴各種排便藥物或直腸栓劑，與已有研究結果[13]一致。干預組患者在使用脊髓損傷腸道功能障礙干預方案進行干預后，腹脹、便秘及藥物依賴的發生率，排便頻率及糞便性狀評分，以及排便耗時等指標均低于對照組（均P＜0.05），這與Hsieh 等[14]、Zhang 等[15]研究結果一致，說明本研究制定的干預方案能有效恢復患者的腸道功能。及時有效的腸道功能障礙干預能減少腸道并發癥的發生率，但現有針對SCI 患者的康復主要聚焦在肢體功能、膀胱功能等康復上，對患者腸道功能障礙關注較少，缺乏規范的腸道功能障礙干預方案。本研究構建的干預方案以整體護理為主導思想，對患者的腸道功能障礙情況分階段進行動態評估和干預，或將為臨床護士對SCI 患者進行腸道功能障礙干預提供指導。

3.2 脊髓損傷腸道功能障礙干預方案對顯著改善患者生存質量的作用

SCI 后腸功能障礙會增加患者的壓力，使其產生焦慮、抑郁及其他負面情緒，嚴重影響其生活質量[16]。調查[17]顯示，SCI 后腸道功能障礙給患者帶來的痛苦不比失去運動功能帶來的痛苦程度低，約33%的SCI 患者認為腸道功能障礙比性功能及膀胱功能對身心健康的影響更大。本次調查發現，患者入院時生存質量總分和各維度得分均較低，尤其是在生理和心理領域。對SCI 患者的康復介入可有效預防和治療并發癥，最大限度地恢復患者的身體功能，提高患者的自理能力和生活質量[17]。本研究中干預組患者經過干預后生存質量總分和各領域得分均高于對照組，干預前后生存質量差值除社會領域維度外，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。腸道功能障礙干預方案能根據患者個人情況制定針對性的干預措施，可以幫助患者養成規律的排便習慣，保持排便通暢，從而減少腸功能障礙的發生，降低因腸道問題引起的不良情緒的發生率，使患者能更好地融入社會生活，擁有較好的生存質量。

3.3 脊髓損傷腸道功能障礙干預方案實施過程中應注意的問題

腸道功能障礙可能會伴隨SCI 患者一生，為保證患者出院后腸道干預效果，護士在對患者進行腸道功能障礙干預的過程中需要加強對患者和家屬的健康教育指導，提高患者及家屬的腸道管理能力，這是腸道功能障礙干預成功的關鍵。同時，SCI 患者的腸道功能是動態變化的，且易受飲食、活動等因素的影響；為幫助患者建立并保持排便規律，需要對患者的腸道功能情況進行動態評估，并做好相關記錄，為干預方案的調整提供參考依據。另外，腸道功能障礙干預涉及醫療、康復、護理等多個不同的領域，在實施干預方案的過程中多學科團隊的合作，能有效提高干預方案的效果。

3.4 研究局限和展望

本研究由于條件限制僅隨訪至患者出院后1 個月，干預方案的長期效果未能得到驗證。未來將擴大樣本量，并對患者進行長期隨訪研究，以更好地驗證干預方案的效果。

參·考·文·獻

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