伴囤積癥狀強迫癥患者的臨床特征研究

呂 娜，葉惠玲，范 青，肖澤萍

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海200030

強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一類以反復出現的強迫思維或強迫行為為主要臨床特征表現的精神疾病，會引起患者顯著的痛苦及功能受損[1]。強迫癥的終身患病率達到2%～3%[2]。最新數據顯示，我國強迫障礙的終身患病率為2.4%[3]。在強迫癥的癥狀表現中，囤積（hoarding）是常見的類型之一。強迫性囤積（compulsive hoarding）的定義是過度獲取和無法丟棄沒有價值的物品[4]。囤積過去被認為是強迫性人格障礙的一個診斷因素，或強迫障礙的一種癥狀表現。但越來越多的跡象表明僅囤積的患者和強迫癥患者差異較大，例如大腦激活模式上的不同[5-6]以及基因遺傳上的差異[7]。因此，《精神疾病診斷與統計手冊（第5 版）》［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（Fifth Edition），DSM-5］提出了囤積障礙（hoarding disorder）的診斷。但是囤積障礙與強迫癥之間的關系還需進一步研究，如探究有/無囤積癥狀的強迫癥患者在臨床特征表現、人格因素、強迫信念等方面的異同。

因此，本研究采用橫斷面研究方法，比較有/無囤積癥狀的強迫癥患者及健康對照在強迫癥狀嚴重程度、抑郁焦慮水平、人格特征和強迫信念等特征上的表現，以明確伴囤積癥狀的強迫癥患者的臨床特征，為理解囤積與強迫癥的關系以及強迫癥的診斷與治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究數據來自上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心強迫癥課題組既往臨床治療研究中收集的基線數據，所有被試入組時已簽署知情同意書。

強迫癥患者組為2014 年4 月—2017 年5 月就診于附屬精神衛生中心的門診患者。入組標準：①年齡18 ～54歲，男女不限。②符合美國《精神障礙與診斷手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ）的強迫癥診斷標準。③耶魯-布朗 強 迫 量 表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，YBOCS）評分≥16 分。④初中及以上文化程度。排除標準：①符合DSM- Ⅳ中與強迫癥共病的其他軸Ⅰ診斷[根據簡明國際神經精神障礙交談檢查表（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）評估篩查]。②存在消極觀念或自殺風險較高。③患有嚴重軀體疾病或中樞神經疾病，處于妊娠期或哺乳期。

健康對照（healthy control，HC）組為同期通過廣告招募的健康志愿者，入組標準：①年齡18 ～54 歲，男女不限。②初中及以上文化程度。③無精神疾病史及精神科藥物服用史。④MINI 評估篩查結果不符合強迫癥或DSM-Ⅳ中其他精神障礙的診斷標準。排除標準：①存在消極觀念或自殺風險較高。②患有嚴重軀體疾病或中樞神經疾病，處于妊娠期或哺乳期。

1.2 研究工具

本研究采用他評方式評估被試的臨床癥狀，自評方式評估人格特質和強迫信念。評估人員通過系統培訓及一致性評估后施測。

1.2.1 一般情況調查表 內容包括被試的性別、出生日期、受教育年限等基本人口學信息，以及與強迫癥相關的一些臨床特征，例如首發年齡、發作次數及總病程等。

1.2.2 囤積癥狀 是否有囤積癥狀是通過Goodman 等[8]開發的耶魯 - 布朗強迫癥狀清單中的對應條目來評估的。該癥狀清單中有2 個條目評估囤積癥狀，分別是囤積強迫思維和囤積強迫行為。患者根據目前的情況做出是否應答，任一項選擇“是”則視為有囤積癥狀，“否”則視為無囤積癥狀。據此將患者組分為囤積（OCD/hoarding）組和非囤積（OCD/non-hoarding）組。

1.2.3 強迫癥狀嚴重程度 采用YBOCS 評估被試的強迫癥嚴重程度。該量表是由Goodman 等[8]編制的一種半結構式他評量表，主要由10 個條目構成，5 個條目評估強迫思維，另外5 個評估強迫行為。該量表采用0 ～4 分的5 級評分法，總分越高則強迫癥狀越嚴重。徐勇等[9]的研究證明中文版YBOCS 具有良好的信度和效度。此外，本研究還使用了該量表的第11 ～16 項補充條目，分別測量患者的自知力、回避、優柔寡斷、過度責任心、病理性遲緩和病理性懷疑，以上條目反映的是與強迫癥相關的一些臨床特征，但不一定是核心特征，因此不記入YBOCS 總分。

1.2.4 抑郁和焦慮水平評估 采用24 項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估被試的抑郁水平。HAMD 為他評量表，部分條目采用5 級評分（0 ～4 分），少數條目采用3 級評分（0 ～2 分）；總分越高，抑郁癥狀越嚴重。

采用14 項漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估被試的焦慮水平。HAMA 采用他評方式，采用0 ～4 分的5 級評分法；總分越高，焦慮癥狀越嚴重。

1.2.5 人格特質 采用大五人格量表簡化版（Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory，NEO-FFI）評估被試的人格特質水平。NEO-FFI 包含60 個條目，采用1 ～5 級評分，評估神經質、外向性、開放性、宜人性和盡責性5 種人格特質[10]。神經質得分高說明情緒不穩定；外向性得分高說明性格外向；開放性得分高說明思想開放性高，容易接受新鮮事物；宜人性得分高說明性格隨和，與人相處融洽；盡責性得分高說明做事謹慎，責任心強。研究[11]表明，中文版NEO-FFI 具有良好的信度和效度。

1.2.6 強迫信念 強迫信念屬于認知特征，主要包括3 個方面：①夸大個人責任和高估威脅。②追求完美和難以容忍不確定性。③過度看重個人的思想和控制這些思想的需要。使用強迫信念問卷（Obsessive Belief Questionnaire-44，OBQ-44）[12]進行評估。該問卷包含44 個 條目，采用1 ～7 級評分，包含3 個強迫信念因子：責任感威脅評估、完美主義確定性、重要性控制思維。分數越高表示強迫信念越多。該問卷的中文版具有良好的信度和效度[13]。

1.3 統計學分析

使用SPSS 22.0 軟件進行數據統計與處理。定量資料用±s 表示，3 組間比較使用協方差分析，將年齡和受教育年限作為協變量，兩兩比較采用Bonferroni 法。定性資料用頻數和百分率表示，組間比較使用χ2檢驗。各個自變量對因變量的影響采用Logistic 回歸。采用雙側檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學信息

本研究樣本包含247 例強迫癥患者，其中45 例患者伴有囤積癥狀，占患者總數的18.2%。通過χ2檢驗發現，3 組之間的性別差異無統計學意義（P=0.563）。通過方差分析發現，3 組被試的年齡和受教育年限差異有統計學意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 3 組被試的人口學信息比較Tab 1 Comparison of demographic information among the three groups of subjects

2.2 3 組抑郁水平、焦慮水平、人格特質和強迫信念的比較

采用協方差分析，在控制年齡和受教育年限后，比較3 組被試的抑郁水平、焦慮水平、人格特質和強迫信念。若組間差異有統計學意義，則通過Bonferroni 法進行兩兩比較。如表2 所示，OCD/hoarding 組和OCD/non-hoarding 組的HAMD、HAMA 得分均顯著高于HC組（均P=0.000），但2 個OCD 組之間差異無統計學意義。在人格特質方面，3 組被試在開放性和宜人性得分上差異無統計學意義；在神經質得分上，OCD/hoarding 組和OCD/non-hoarding 組均顯著高于HC 組（均P＜0.05）；在盡責性得分上，2 組均低于HC 組（均P＜0.05）；而在外向性得分上，兩兩之間的差異均具有統計學意義（均P＜0.05），得分從低到高依次為OCD/hoarding 組、OCD/non-hoarding 組、HC 組。在強迫信念方面，2 個OCD 組的責任感/威脅評估、完美主義/確定性和重要性/控制思維得分均顯著高于HC 組（均P=0.000），OCD/hoarding組僅在完美主義/確定性得分上顯著高于OCD/no hoarding組（P=0.037）。

表2 3 組被試抑郁水平、焦慮水平、人格特質和強迫信念的單因素協方差分析Tab 2 Univariate covariance analysis of depression levels, anxiety levels, personality traits and obsessive-compulsive beliefs in the three groups

2.3 2 組強迫癥患者的臨床特征比較

進一步對2 個患者組的臨床特征表現進行比較。由于OCD/hoarding 組的年齡顯著小于OCD/non-hoarding 組，因此以年齡為協變量，進行單因素協方差分析。在控制年齡之后，2 組患者在YBOCS 總分、強迫思維得分、強迫行為得分、首發年齡、發作次數及總病程方面差異均無統計學意義。而在YBOCS 量表附加條目上，相比于OCD/non-hoarding 組，OCD/hoarding 組在優柔寡斷、過度責任心以及病理性遲緩條目上得分更高（均P＜0.05）。

表3 OCD/hoarding 組與OCD/non-hoarding 組的臨床特征比較Tab 3 Comparison of clinical characteristics between the OCD/hoarding group and the OCD/non-hoarding group

2.4 強迫癥囤積癥狀的預測因素

為了找到強迫癥囤積癥狀相關因素，以是否伴有囤積癥狀為因變量，將年齡、性別、受教育年限、優柔寡斷、過度責任心、病理性遲緩、外向性、完美主義/不確定感作為自變量納入Logistic 回歸方程，分析結果如表4 所示，年齡（P=0.044）、病理性遲緩（P=0.000）和外向性人格（P=0.041）有統計學意義。年齡每增加一歲，囤積癥狀出現的風險降低6%（OR=0.94）；外向性得分每增加1 分，囤積癥狀出現的風險降低11%（OR=0.89）；病理性遲緩得分每增加1 分，囤積癥狀出現的風險增加1.5 倍（OR=2.50）。

表4 強迫癥囤積癥狀的Logistic 回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of hoarding symptoms in OCD

3 討論

本研究從人格特質、強迫信念和強迫癥的臨床表現等多個角度，探究伴囤積癥狀的強迫癥患者的臨床特征。研究結果表明，相比健康對照人群，強迫癥患者的抑郁和焦慮水平更高，在人格特征上具有高神經質、低盡責性和低外向性的特點，且強迫信念更強烈。相較于無囤積癥狀的患者，有囤積癥狀患者的抑郁、焦慮水平沒有顯著差異，但具有更低的外向性水平、更多的完美主義和無法容忍不確定性的強迫信念，并且有更多的優柔寡斷、過度責任心和病理性遲緩。年齡、外向性人格特征和病理性遲緩是對囤積癥狀有重要預測作用的風險因素。

在本研究中，囤積組的平均年齡小于非囤積組，并且Logistic 回歸發現年齡的增加會降低出現囤積癥狀的風險，這可能是由于囤積癥狀的發生年齡較小。一項納入了25 篇研究的元分析[14]結果表明，囤積癥狀通常開始于青春期，平均發病年齡16.7 歲，也有部分患者在老年起病，發病年齡可能存在雙峰分布。此項研究還發現，與非強迫癥相比，強迫癥患者出現囤積的起病年齡平均降低了 4 歲。上述結果與本研究的發現相一致，在中青年的強迫癥患者中，年齡較小的患者出現囤積癥狀的風險會更大。由于本研究樣本中絕大多數患者的年齡在18 ～50 歲之間，因此研究結論難以推廣到老年群體中。根據囤積癥狀也可能在老年期起病推測，也許在老年強迫癥患者中，年齡與囤積癥狀的關系有所不同。例如，Cath 等[15]的研究發現老年人隨著年齡的增長越來越難以丟棄物品，囤積癥狀更加嚴重。關于年齡與囤積癥狀的關系還需納入更全的年齡樣本進行研究。

在人格因素方面，伴有囤積癥狀的強迫癥患者表現出低外向性水平，并且外向性水平的提高能夠降低囤積癥狀發生的風險。這與Hezel 等[16]及Boerema 等[17]的研究結果是一致的。外向性測量的是對人際交往、活動、刺激需求和體驗快樂的能力的偏好，低外向性的人往往對人際交往等活動缺乏興趣，性格偏內向。Boerema 等[17]的研究揭示了強迫癥患者的囤積癥狀與更高的自閉癥量表分數、朋友更少等變量相關，說明有囤積癥狀的強迫癥患者可能更不愿意與他人接觸，社交功能受損。但是LaSalle-Ricci等[18]的研究結果卻發現在回歸方程中，越高的外向性水平預示著越高的囤積分數。由于橫斷面研究的局限性，還需要通過縱向研究來進一步闡明外向性與囤積癥狀之間的相互作用關系。

本研究的另一項重要發現是病理性遲緩是囤積癥狀發生的重要風險因素。從理論上來說，囤積行為源于對物品的不尋常的信念、強烈的情感依戀、執行功能缺陷、行為回避和生命早期情感或物質的匱乏等因素[19-20]。對于強迫癥患者而言，遲緩一般是由啟動目標導向行為的障礙導致的，屬于執行功能缺陷，抑制強迫性思維或者從事儀式性行為需要消耗大量的神經認知資源[21]。難以啟動目標導向行為可能導致丟棄困難，進而導致囤積癥狀加重。此外，病理性遲緩也可能與決策困難相關。本研究的結果也支持了囤積癥狀的患者在做決策時更加優柔寡斷，這與囤積的核心特征（過度獲取、難以丟棄以及雜亂無章）密切相關[22]。有囤積癥狀的患者過度責任心得分更高，也說明他們更容易認為負面事件會因為他們的想法或行為而產生，因此過度擔心丟棄物品可能會造成不良后果。在既往的兒童青少年及成人的強迫癥研究[4,23]中，都有證據表明有囤積癥狀的患者在YBOCS 的病理性責任心、優柔寡斷及病理性懷疑條目上得分較高，與本研究結果一致。

此外，在強迫信念方面，本研究發現了有囤積癥狀的強迫癥患者具有更加突出的完美主義和難以忍受不確定性的認知特點。對不確定性和痛苦的不容忍這一認知特征是近期囤積障礙研究的熱點之一[24]。既往研究[25-27]也支持難以忍受不確定性與囤積癥狀的嚴重程度密切相關，說明有囤積癥狀者難以丟棄物品的原因之一可能是難以承受物品丟棄后的不確定性后果。有研究[19]表明完美主義和優柔寡斷與囤積癥狀的嚴重程度是顯著相關的，與本研究的發現 一致。

本研究尚存在一些不足之處。首先，由于收集樣本時采用的是DSM-Ⅳ的診斷標準，囤積癥狀被概念化為強迫癥診斷的一部分，因此無法探討此樣本中的患者除了強迫癥外，是否還符合囤積障礙的診斷標準。其次，使用YBOCS 強迫癥狀清單中的條目可以區分患者是否有囤積癥狀，但沒有進一步量化其嚴重程度，這可能成為數據分析中的混雜因素。最后，采用橫斷面研究方法，只能提示與囤積癥狀發生的相關因素，無法做出因果關系的 推論。

本研究有助于加深對伴囤積癥狀的強迫癥患者的理解，且在一定程度上支持了囤積障礙獨立于強迫癥的診斷。建議日后開展縱向研究來進一步明確囤積的發生和維持因素，以及探究與囤積相關的臨床特征是否會給治療帶來影響，以幫助后續開展更具針對性的臨床治療，尤其是心理治療。

參·考·文·獻

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