老年患者泌尿道感染病原菌分布及耐藥性分析*

拓曉宏，答 嶸，汪 娟，魏 婕，蔣愷憧，曹 鑫，呂 佳，韓 蓓△

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710061)

泌尿道感染(UTI)是成年人，尤其是老年女性最常見的細(xì)菌感染性疾病[1]。由于耐藥菌的出現(xiàn)，使UTI的經(jīng)驗(yàn)性治療變得愈發(fā)困難，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且對患者產(chǎn)生很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。在已知影響細(xì)菌耐藥的因素中，性別和年齡逐漸成為影響經(jīng)驗(yàn)治療的重要因素[3-4]。據(jù)報道，女性UTI的發(fā)病風(fēng)險是男性的14倍，一般認(rèn)為女性、老年、合并多種基礎(chǔ)疾病、重癥監(jiān)護(hù)室等患者是醫(yī)院獲得性UTI的高危人群[3]。對于抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測有助于臨床治療中選擇合適的抗菌藥物，并且可有效預(yù)防廣譜耐藥菌出現(xiàn)[5-6]。為改善當(dāng)前的治療策略，有必要確定精確的經(jīng)驗(yàn)性治療的影響因素。本研究回顧性分析2012年11月至2017年3月在西安市某三甲醫(yī)院就診的2 475例65歲及以上UTI患者尿標(biāo)本病原菌及其藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)，探討患者年齡和性別對本地區(qū)多重耐藥病原菌感染的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 對西安市某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，數(shù)據(jù)來源于2012年11月至2017年3月65歲及以上首次出現(xiàn)癥狀、經(jīng)尿培養(yǎng)確診的UTI患者，對其尿液標(biāo)本中分離的所有細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析。本研究已獲得西安市某三甲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)尿培養(yǎng)陽性；(3)尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)結(jié)果≥104cfu/mL (革蘭陽性菌)，或者≥105cfu/mL(革蘭陰性菌)；(4)7 d內(nèi)同一患者只登記第1次的陽性結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：若同一份標(biāo)本同時檢出3種及以上病原菌則該標(biāo)本予以剔除。

1.3細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)分析 臨床標(biāo)本按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行接種，挑取可疑菌落使用梅里埃Vitek 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀及Vitek MS進(jìn)行微生物鑒定，使用梅里埃Vitek 2 Compact藥敏分析系統(tǒng)對所分離菌株進(jìn)行相關(guān)抗菌藥敏試驗(yàn)。以美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會當(dāng)年的M100為參考折點(diǎn)，以耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)記錄。VITEK 2 Compact的質(zhì)控菌株是陰溝腸桿菌ATCC 700323、鉛黃腸球菌ATCC 700327、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。Vitek MS的質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 8739、糞腸球菌ATCC 19433和光滑念珠菌ATCC MYA-2950。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 2012年11月至2017年3月從尿液標(biāo)本中分離出8 631株細(xì)菌，其中6 189株為非重復(fù)細(xì)菌，65歲及以上患者中分離出非重復(fù)菌株2 475株(39.99%)。2 475株細(xì)菌中革蘭陰性桿菌1 594株(64.40%)，革蘭陽性球菌452株(18.26%)。其中大腸埃希菌占比最高，為49.70%(1 230/2 475)，其次是屎腸球菌，占11.88%(294/2 475)，肺炎克雷伯菌7.39%(183/2 475)，糞腸球菌6.38%(158/2 475)，奇異變形桿菌2.30%(57/2 475)，陰溝腸桿菌2.02%(50/2 475)。2 475株細(xì)菌分離自老年女性1 465株(59.19%)，老年男性1 010株(40.81%)。來自老年女性的大腸埃希菌比例(61.98%)明顯高于老年男性(31.88%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=216.643，P<0.001)；肺炎克雷伯菌女性(6.14%)低于男性(9.21%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.200，P=0.004)；糞腸球菌女性(3.82%)低于男性(10.10%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.408，P<0.001)；銅綠假單胞菌女性(1.30%)低于男性(5.45%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.475，P<0.001)；陰溝腸桿菌女性(1.02%)低于男性(3.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.003，P<0.001)。老年男性屎腸球菌和奇異變形桿菌的分離株占比均高于老年女性，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.143，P=0.076；χ2=3.377，P=0.066)。主要病原菌分布結(jié)果見表1。

表1 65歲及以上患者尿液標(biāo)本中常見病原菌分布及構(gòu)成[n(%)]

2.2主要病原菌的耐藥性分析 本文主要對檢出率高于1%的6種病原菌的耐藥情況進(jìn)行分析,2 475株病原菌分離菌株中，耐藥菌株共1 470株(59.39%)，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌為主,占83.67%，革蘭陽性球菌以屎腸球菌為主，占20.00%。對6種病原菌的4種主要抗菌藥物的總耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從高到低依次為氨芐西林(82.76%)、環(huán)丙沙星(69.68%)、左氧氟沙星(65.52%)、呋喃妥因(20.33%)。老年女性患者尿標(biāo)本分離株對氨芐西林的耐藥率(84.08%)明顯高于老年男性(80.45%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.210，P=0.040)；而對呋喃妥因的耐藥率(15.92%)明顯低于老年男性(28.07%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.550，P<0.001)。尿標(biāo)本分離菌株對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均表現(xiàn)為老年男性高于老年女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.101，P=0.750;χ2=0.768，P=0.381)，見表2。對這6種主要病原菌進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，來自老年女性的大腸埃希菌分離株對氨芐西林、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率明顯低于老年男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.470、9.465、16.024，P<0.001、=0.002、<0.001)；來自老年女性的肺炎克雷伯菌分離株對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因的耐藥率同樣明顯低于老年男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.455、10.262、10.201，P<0.001、=0.001、=0.001)。老年女性奇異變形桿菌分離菌株對氨芐西林耐藥率明顯高于老年男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.701，P=0.010)。屎腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較高(>97.00%)，對呋喃妥因的耐藥率>56.00%，而糞腸球菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較低(40.00%)、對氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率更低(<5.00%)。老年男性和女性患者屎腸球菌和糞腸球菌對4種抗菌藥物的耐藥率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 老年患者UTI主要病原菌的耐藥性分析[%(n/n)]

續(xù)表2 老年患者UTI主要病原菌的耐藥性分析[%(n/n)]

2.3產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和耐碳青霉烯類腸桿菌科(CRE)多重耐藥性分析 1 470株耐藥菌中有842株為多重耐藥菌，占57.28%，其中產(chǎn)ESBLs菌828株(56.33%)，包括734株大腸埃希菌，77株肺炎克雷伯菌，17株奇異變形桿菌，見表3。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌在老年男性中占比高于老年女性(79.19%vs.52.75%，P<0.001)。在1 287株腸桿菌科分離株中，14株(1.09%)為CRE。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、產(chǎn)CRE的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在老年男性中占比均高于老年女性，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.313，P=0.576；χ2=1.178，P=0.278；χ2=3.604，P=0.058)。

表3 老年UTI患者尿標(biāo)本分離株的多重耐藥情況[%(n/n)]

3 討 論

老年患者因?yàn)楦啐g、免疫力降低、營養(yǎng)狀況不良、多種疾病共存等原因，使其發(fā)生UTI的風(fēng)險高于其他人群；同時由于抗菌藥物使用不當(dāng)，加劇了UTI病原體的耐藥性，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了本地區(qū)65歲及以上老年患者UTI的病原菌構(gòu)成，并初步探討了與性別相關(guān)病原菌的抗菌藥物耐藥模式特點(diǎn)。

尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性是UTI確診的重要依據(jù)，本研究共分析了2 475例UTI老年患者的尿標(biāo)本分離株，其中革蘭陰性大腸埃希菌檢出率最高(49.70%)，其次是革蘭陽性屎腸球菌(11.88%)，二者均是最常見的尿路感染病原菌，與既往國內(nèi)文獻(xiàn)報道相似[5,7-11]，但與多數(shù)國外報道不同[2,12]。有研究發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細(xì)菌對氨芐西林的耐藥率高于既往報道，其中大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均高于70.00%，對呋喃妥因的耐藥率較低(<6.00%)[13]。屎腸球菌對4種主要抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，與國內(nèi)研究報道一致[10-11]，推測可能與屎腸球菌較強(qiáng)的生物膜形成能力有關(guān)[14]。本研究結(jié)果一方面說明呋喃妥因目前仍可有效治療老年人群UTI，另一方面也提示應(yīng)對大腸埃希菌和屎腸球菌的耐藥性進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

有文獻(xiàn)報道女性UTI率高于男性[8,15-16]，本地區(qū)老年患者數(shù)據(jù)也再次證實(shí)了這一特點(diǎn)。另外，由于女性和男性尿路解剖生理特點(diǎn)不同，伴隨年齡增長引起的UTI病原菌構(gòu)成也不同。有報道女性UTI病原菌中85.2%為革蘭陰性菌，其中73.5%為大腸埃希菌[4]；而老年女性患者的大腸埃希菌感染率明顯高于老年男性，肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌、陰溝腸桿菌則明顯低于老年男性[17]，本研究結(jié)果與上述報道基本一致。

UTI病原菌耐藥性隨地域、人群等表現(xiàn)出明顯的差異性。本研究中除奇異變形桿菌外，腸桿菌科細(xì)菌對4種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果均為女性高于男性。MIOTLA等[18]報道顯示，歐洲老年女性UTI病原菌耐藥率依次為氨芐西林(51.4%)、環(huán)丙沙星(24.2%)、呋喃妥因(18.0%)；本地區(qū)老年女性UTI病原菌耐藥率依次為氨芐西林(84.08%)、環(huán)丙沙星(69.43%)、呋喃妥因(15.92%)。另外，大腸埃希菌分離株對抗菌藥物的耐藥率在性別之間表現(xiàn)出5%～12%的差異，這可能是在男性UTI中考慮其他非典型革蘭陰性菌的一個原因[4]。尿液中環(huán)丙沙星的濃度受患者年齡和腎功能不全的影響，這可能是老年人群UTI病原菌對環(huán)丙沙星產(chǎn)生耐藥的危險因素[19]。既要關(guān)注UTI病原菌構(gòu)成，又要動態(tài)掌握主導(dǎo)病原菌的耐藥性變化。

對于多重耐藥UTI病原菌，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其削弱了多數(shù)抗菌藥物的抗菌活性，加劇細(xì)菌耐藥，因此，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。本研究數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比例均低于其他報道(61.00%)，但仍不容忽視[20-21]。另外，盡管老年女性的大腸埃希菌感染率明顯高于老年男性，但是其產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的比例則明顯低于老年男性，除上述抗菌藥物耐藥在性別上的差異、β-內(nèi)酰胺酶通過質(zhì)粒在細(xì)菌細(xì)胞間的傳遞產(chǎn)生耐藥性外，是否存在其他影響因素值得進(jìn)一步研究。

本研究存在一定的局限性，目前尚不清楚這些分離株是來自UTI的住院患者還是門診患者，未來的監(jiān)測研究將優(yōu)先考慮這一點(diǎn)。

4 結(jié) 論

本地區(qū)65歲及以上老年UTI患者以女性為主，UTI病原菌除大腸埃希菌外，對抗菌藥物耐藥程度較高的屎腸球菌的流行應(yīng)引起重視。目前，呋喃妥因?qū)夏闡TI仍然具有較好的療效。老年男性UTI患者應(yīng)避免過量使用氨芐西林、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。