學齡前兒童紅細胞參數篩選珠蛋白生成障礙性貧血基因攜帶者的截斷值分析*

劉飛交，肖崇平，黃德力，張振洪

(1.廣東省東莞市南城醫院兒科，廣東東莞 523071;2.廣東省東莞市兒童醫院血液科，廣東東莞 523325)

珠蛋白生成障礙性貧血(簡稱地貧)是最為常見的遺傳性血液病，以珠蛋白肽鏈合成障礙為特征，因其基因變異的種類繁多，加上表達過程中的基因修飾，因而臨床表現呈明顯多樣性[1]。地貧基因攜帶者因其貧血程度較輕，且多數不需要定期輸血，故臨床上未足夠重視和規范診療，但這部分患兒隨著年齡增長，也可能出現肝、腎和內分泌系統的并發癥，影響兒童健康[2]。臨床上一直沿用RBC參數作為地貧基因攜帶者的篩查指標，一般以平均紅細胞體積(MCV)<80 fL或(和)平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg作為地貧的可疑指標[3]，但各年齡段的RBC參數存在明顯差異[4]。本研究收集了學齡前健康體檢兒童的血常規及地貧基因數據進行對比分析，以判斷這一指標是否適合學齡前兒童地貧基因攜帶者的篩選，并尋找更合適的MCV和MCH的截斷值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3-6月東莞市南城街道轄區內三所幼兒園春季體檢中的健康兒童作為研究對象，入組標準：(1)年齡3～6歲；(2)近3個月無疾病史；(3)父母均為廣東戶籍；(4)監護人同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)慢性或遷延性疾病患兒；(2)既往有血液系統疾病病史者；(3)近1個月內規律給予鐵劑口服者。經上述標準篩選后，共有761例兒童完成檢測。為排除缺鐵對紅細胞參數的影響，本研究刪除50例血清鐵蛋白<30 μg/L的兒童數據[5]，最終共有711例納入統計學分析，其中男415例，女296例，平均年齡(4.58±1.00)歲。共檢測出地貧基因攜帶者151例，攜帶率為21.24%。將地貧基因攜帶者定義為研究組，其余兒童納入對照組，兩組兒童性別、年齡及血清鐵蛋白等背景數據比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究經東莞市南城醫院倫理委員會審核并批準實施。

表1 兩組兒童性別構成、年齡和血清鐵蛋白比較

1.2檢測方法 所有研究對象均于上午抽取空腹靜脈血，分別進行血常規、血清鐵蛋白和地貧基因檢測。五分類血常規采用西斯美康XT-4000全自動血細胞分析儀檢測；血清鐵蛋白采用羅氏602電化學發光儀檢測；采用跨越斷裂點聚合酶鏈反應技術和DNA反向點雜交芯片技術(RDB)檢測常見的α和β-地貧基因突變或缺失[6-7]。

2 結 果

2.1兩組兒童RBC參數比較 研究組兒童紅細胞比容(HCT)、Hb、MCV、MCH、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)水平均低于對照組，RBC計數高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童RBC參數比較

2.2RBC參數篩選地貧基因攜帶者的ROC曲線分析 RBC計數、HCT、Hb、MCV、MCH、MCHC對篩選地貧基因攜帶者均有一定價值，其AUC分別為0.867、0.669、0.785、0.927、0.956和0.810，其中MCH單因素預測曲線的AUC最大，以25.15 pg作為其截斷值時，其靈敏度為0.874，特異度為0.982。然后將各參數按照ROC曲線所得的截斷值進行分組，進一步進行二元邏輯回歸分析，篩選出RBC計數、MCV、MCH、MCHC可作為聯合預測地貧攜帶者的參數，對邏輯回歸方程所得的概率值進行ROC曲線分析，結果顯示，上述6項參數聯合預測地貧基因攜帶者的AUC為0.951，靈敏度為0.874，特異度為0.984。見表3。

表3 RBC參數單獨或聯合篩選地貧基因攜帶者ROC曲線分析

2.3學齡前兒童MCV和MCH截斷值與現有標準的篩選效果比較 本研究MCV截斷值和現有標準篩選地貧基因攜帶者的靈敏度分別為0.854和0.823，特異度分別為0.918和0.935，準確率分別為0.904和0.917，與地貧基因診斷的一致性檢測Kappa值分別為0.730和0.754；本研究MCH截斷值和現有標準用于預測地貧基因攜帶者的靈敏度分別為0.874和0.974，特異度分別為0.982和0.475，準確率分別為0.959和0.662，Kappa值分別為0.875和0.348，見表4。

表4 MCV和MCH截斷值與現有標準篩選地貧基因攜帶者效能比較

3 討 論

地貧是我國東南部發病率最高的遺傳性貧血，珠蛋白基因檢測是其確診依據，但由于各地經濟發展不均衡，臨床醫生尤其是基層醫生和患兒家長對本病認識不足，導致常規進行基因檢測較難普及[8]。目前，國內外篩查地貧基因攜帶者均首先進行血液學篩查，一般以MCV、MCH作為首選篩查指標，然后血液學篩查結果異常人群再進行地貧基因檢測，以排除或確定診斷[9-10]。

RBC參數，尤其是MCV和MCH，一直都是篩選地貧患兒的首選指標，具有較高的靈敏度和特異度[11]。本研究評估了RBC參數單獨及聯合篩選地貧基因攜帶者的效能，結果表明，RBC計數、MCV、MCH和MCHC等4項參數的AUC均超過0.8，其中MCV和MCH的AUC超過0.9，具有較好的篩選價值。隨后將RBC參數分組后進行二元邏輯回歸分析，并對邏輯回歸方程所得的概率值進行ROC曲線分析，結果顯示，聯合RBC計數、MCV、MCH、MCHC 4項參數篩選地貧基因攜帶者的AUC為0.951，其靈敏度和特異度分別為0.874和0.984，大致與MCH單獨篩選的效能相當(AUC、靈敏度和特異度分別為0.956、0.874和0.982)。因此，作者認為，MCH、MCV單獨篩選地貧基因攜帶者的效能已經較高，沒有必要聯合其他RBC參數進行篩選。

臨床上一直以MCV<80 fL或(和)MCH<27 pg作為地貧患者篩查的血液學指標[12]，但不同年齡段人群，尤其是6歲以下兒童，MCV和MCH的參考范圍不盡相同[13]，因而有必要分年齡組確定篩查標準。本研究結果顯示，學齡前兒童MCV和MCH篩選地貧基因攜帶者的截斷值為80.35 μL和25.15 pg，其中MCV截斷值與現有標準80 μL相差不大，其靈敏度、特異度及準確率大致相同；而MCH的截斷值與現有標準(27 pg)相差較多，其靈敏度低于現有標準(0.874vs.0.974)，但特異度和準確率明顯高于現有標準(0.982vs.0.475、0.959vs.0.662)，與基因診斷的一致性也明顯高于現有標準(Kappa值分別為0.875和0.348)。因此，作者認為,MCH為25.15 pg是學齡期兒童更為適合的地貧基因攜帶者篩查標準，但本研究樣本量較小，且檢測區域比較局限，無法完全排除區域[14]和性別[15]對RBC參數的影響，因此，該標準是否能推廣應用，仍需進一步多中心、大樣本的研究進行驗證。

臨床上可單獨采用MCV和MCH作為地貧基因攜帶者的篩查指標，在學齡前兒童，選擇25.15 pg作為MCH篩選地貧基因攜帶者的截斷值更合適，有待進一步研究證實。