mini-CEX在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床教學(xué)中的實(shí)踐與思考*

紀(jì)潤璧

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鎮(zhèn)江 212002)

mini-CEX即迷你臨床演練評(píng)估，由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，用于評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生的能力[1]。近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育陸續(xù)引進(jìn)這套兼具教學(xué)和考核功能的測(cè)評(píng)工具[2-6]，其客觀化、結(jié)構(gòu)化的考核方式較傳統(tǒng)總結(jié)考試顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。mini-CEX強(qiáng)調(diào)的是有重點(diǎn)的評(píng)估，由1位指導(dǎo)教師、1位學(xué)員和1位共同診治的患者，選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)，在15～20 min內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)診療行為。指導(dǎo)教師在直接觀察學(xué)員與患者的互動(dòng)后，給予評(píng)分，并進(jìn)行5～10 min的反饋。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)重視理論與實(shí)踐結(jié)合，實(shí)習(xí)教學(xué)是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵階段。目前，有關(guān)mini-CEX在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用報(bào)道不多,本研究通過設(shè)計(jì)檢驗(yàn)版mini-CEX考核量表，并在臨床實(shí)習(xí)帶教中試用，旨在探索合理有效的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018-2020年江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生和規(guī)范化培訓(xùn)生共29名作為研究對(duì)象，均在檢驗(yàn)科5個(gè)亞專業(yè)組(臨床檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn))實(shí)習(xí)。

1.2考核量表與評(píng)價(jià)體系 根據(jù)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)特點(diǎn)制訂mini-CEX考核量表，包括醫(yī)療面談、操作技能、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)共7個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目采取9級(jí)評(píng)分法，1～3分表示有待改進(jìn)，4～6分表示達(dá)到要求，7～9分表示優(yōu)秀。對(duì)參加此次評(píng)估的骨干教師進(jìn)行培訓(xùn)，確保所有評(píng)估者的標(biāo)準(zhǔn)一致?？己肆勘碓敿?xì)說明如下：醫(yī)療面談主要包括患者身份和檢驗(yàn)項(xiàng)目的確認(rèn)，標(biāo)本質(zhì)量的判斷與溝通，患者告知等；操作技能包括標(biāo)本采集與處理，項(xiàng)目檢測(cè)，生物安全意識(shí)，儀器維護(hù)保養(yǎng)，質(zhì)量控制等；臨床判斷包括檢驗(yàn)結(jié)果的審核，危急值處理流程，傳染病上報(bào)流程等；臨床咨詢包括標(biāo)本留取注意事項(xiàng)，檢驗(yàn)與臨床的溝通，檢驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)咨詢等；人文關(guān)懷包括患者隱私保護(hù)和醫(yī)患溝通能力等；組織效能指操作過程的合理安排。

1.3考核/教學(xué)流程 將實(shí)習(xí)對(duì)象隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組14名，實(shí)驗(yàn)組15名。兩組學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位后，由臨床帶教教師講解日常工作及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)實(shí)際動(dòng)手操作，進(jìn)行標(biāo)本采集、處理和檢驗(yàn)。對(duì)照組接受現(xiàn)行帶教管理。實(shí)驗(yàn)組在每個(gè)亞專業(yè)組教學(xué)開始時(shí)進(jìn)行mini-CEX考核，并接受反饋，查找學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，調(diào)整教學(xué)方向，在每個(gè)亞專業(yè)組教學(xué)結(jié)束時(shí)再次接受mini-CEX考核。

1.4反饋要點(diǎn) 主要包括以下幾點(diǎn)：(1)學(xué)生存在的問題；(2)指導(dǎo)教師與學(xué)生共同分析原因；(3)根據(jù)學(xué)生情況制訂改進(jìn)計(jì)劃；(4)學(xué)生對(duì)mini-CEX考核方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5效果評(píng)價(jià) 所有學(xué)生完成實(shí)習(xí)后，參加統(tǒng)一理論(50分)和操作技能(50分)考評(píng)。理論考評(píng)題目涵蓋實(shí)驗(yàn)原理、形態(tài)識(shí)別、生物安全、儀器維護(hù)和質(zhì)量控制。操作技能考評(píng)主要有靜脈采血、細(xì)菌/結(jié)核涂片染色、報(bào)告審核。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生理論考評(píng)正確率比較 在理論考評(píng)中，雖然兩組總分沒有差異，但實(shí)驗(yàn)組在生物安全、質(zhì)量控制和儀器維護(hù)等方面的正確率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考評(píng)正確率比較(%)

2.2兩組學(xué)生操作考評(píng)成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組在操作考評(píng)中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生操作考評(píng)成績(jī)比較(分)

3 討 論

臨床醫(yī)學(xué)是重視實(shí)際操作技術(shù)的學(xué)科，與此同時(shí)，隨著患者醫(yī)學(xué)常識(shí)和維權(quán)意識(shí)提高，醫(yī)生面臨的就業(yè)環(huán)境、工作要求也發(fā)生明顯變化。據(jù)調(diào)查，醫(yī)患之間不信任、醫(yī)生態(tài)度等為醫(yī)療糾紛的主要原因[7]。因此，理想的教育考核系統(tǒng)不僅要保證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性，還需要真實(shí)反映學(xué)生的實(shí)踐能力，同時(shí)使學(xué)生深入了解職業(yè)，培養(yǎng)其人文素質(zhì)[8]。mini-CEX是對(duì)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一的觀察和指導(dǎo)，不僅能鍛煉學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)實(shí)際操作的能力，還能增強(qiáng)臨床溝通技能、培養(yǎng)職業(yè)精神與人文關(guān)懷等，為良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建打下基礎(chǔ)[8]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)際操作、生物安全意識(shí)、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、報(bào)告審核能力等專業(yè)技能均得到極大提高。這可能源于mini-CEX考核教學(xué)方法能夠動(dòng)態(tài)檢測(cè)學(xué)生在臨床工作中的表現(xiàn)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，給予反饋和改進(jìn)意見。通過問題反饋，也有助于帶教教師發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程中存在的不足，針對(duì)學(xué)生易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升帶教質(zhì)量。此外，通過mini-CEX的應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)組臨床溝通能力有了極大提高，學(xué)生人文醫(yī)學(xué)精神的培養(yǎng)得到了更好的重視和提高。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在靜脈采血考核環(huán)節(jié)，能夠更準(zhǔn)確回答患者有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目的咨詢；在報(bào)告審核環(huán)節(jié)，能夠更好地處理艾滋病初篩陽性情況，正確判斷血常規(guī)檢測(cè)時(shí)哪些情況需要鏡檢復(fù)核，其他研究也取得了類似的結(jié)果[9-11]。

本研究在實(shí)踐過程中總結(jié)了一些問題，有利于在今后的教學(xué)中查漏補(bǔ)缺。(1)理論知識(shí)：①檢驗(yàn)方法的原理不熟悉，檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義不熟悉，存在只知操作不知所以然的現(xiàn)象；②需要加強(qiáng)形態(tài)學(xué)復(fù)習(xí)，包括正常與異常血細(xì)胞的辨別，尿沉渣鏡檢中結(jié)晶形態(tài)等。(2)手工操作：①靜脈采血前消毒步驟不規(guī)范，應(yīng)先聚維酮碘順時(shí)針方向消毒，待聚維酮碘揮發(fā)后再75%乙醇拭去聚維酮碘并待干，隨后進(jìn)針，部分學(xué)生采血技術(shù)有待提高；②標(biāo)本前處理時(shí)必須注意觀察標(biāo)本性狀，哪些標(biāo)本不合格，會(huì)影響哪些結(jié)果不熟悉。(3)儀器操作：①質(zhì)控規(guī)則不熟悉，失控處理流程不熟悉；②儀器原理不熟悉。(4)生物安全：①采血時(shí)自我防護(hù)意識(shí)欠缺；②微生物操作時(shí)無菌意識(shí)不強(qiáng)。(5)職業(yè)操守：①部分學(xué)生對(duì)待工作存在馬虎行為，出現(xiàn)抽血使用了錯(cuò)誤抗凝管；②檢測(cè)項(xiàng)目與醫(yī)囑不符；③標(biāo)本編號(hào)與檢測(cè)錯(cuò)位；④儀器檢測(cè)前忘記添加必要試劑。部分學(xué)生采血不順時(shí)不會(huì)與患者溝通，導(dǎo)致患者投訴等。在今后的教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)操作細(xì)節(jié)培訓(xùn)；加強(qiáng)檢測(cè)項(xiàng)目選擇、臨床意義解讀和結(jié)果解釋培訓(xùn)；加強(qiáng)儀器原理、維護(hù)保養(yǎng)、反應(yīng)原理、質(zhì)控規(guī)則、失控處理等理論講解和實(shí)際操作培訓(xùn)；加強(qiáng)與患者溝通交流的能力培訓(xùn)。

mini-CEX考核更注重知識(shí)點(diǎn)的提煉，在本研究中mini-CEX考核涉及的知識(shí)點(diǎn)有限。因此，作者認(rèn)為，將傳統(tǒng)集中授課與mini-CEX教學(xué)考核有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用，不僅保證了教學(xué)的系統(tǒng)性和統(tǒng)一性，也強(qiáng)化了動(dòng)手能力和人文素養(yǎng)的訓(xùn)練；不僅能夠通過與學(xué)生單獨(dú)面對(duì)面交流深入了解學(xué)生心理，增強(qiáng)學(xué)生自信，還可以針對(duì)共性問題集中輔導(dǎo)，提高教學(xué)質(zhì)量。本文應(yīng)用mini-CEX考核時(shí)還發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)專業(yè)與臨床其他專業(yè)存在區(qū)別。在檢驗(yàn)窗口，臨床溝通與人文關(guān)懷部分側(cè)重于與患者的溝通，包括解答患者有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目和標(biāo)本留取的咨詢，拒絕不合格標(biāo)本的解釋，遇到糾紛時(shí)的處理等。在生化、免疫、微生物等專業(yè)組中，臨床溝通與人文關(guān)懷部分更多側(cè)重于與臨床醫(yī)生的溝通，包括檢驗(yàn)結(jié)果的解讀，檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的建議等。因此，在進(jìn)行考核量表設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)檢驗(yàn)科的特色。當(dāng)然，在mini-CEX的應(yīng)用中可能遇到一些問題和困難[12]，需要延長研究時(shí)間，擴(kuò)大標(biāo)本量，不斷實(shí)踐、總結(jié)并改進(jìn)。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)臨床教學(xué)中引入mini-CEX考核，將過程性評(píng)估與總結(jié)性評(píng)估有效結(jié)合，將集體系統(tǒng)授課與一對(duì)一針對(duì)性交流穿插應(yīng)用，能夠更加全面客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的表現(xiàn)，提升臨床帶教的整體質(zhì)量。