通脈復力湯治療心腎綜合征的臨床觀察

朱琳

摘要：目的 探究心腎綜合征患者應用通脈復力湯進行治療，比較其臨床療效。方法 將本院收治的心腎綜合征患者64例，隨機分治療組與對照組，治療組則給予西醫常規加通脈復力湯聯合治療，對照組給予西醫常規治療。比較2組患者的臨床治療效果。結果 治療組從臨床癥狀改善、B型腦利鈉肽水平、腎小球濾過率、腎功能、中醫證候療效改善均明顯優于對照組（P<0.05）。結論 采用通脈復力湯對心腎綜合征患者實施治療，其臨床療效要明顯高于常規治療，是一種非常值得臨床推廣的治療方法。

關鍵詞：通脈復力湯;心腎綜合征;臨床觀察

心腎綜合征，是指由于心力衰竭引起腎功能不全時的一種臨床綜合征。狹義上講，是指慢性心力衰竭患者出現進行性腎功能不全，表現為治療過程中血肌酐漸進性升高。廣義上講，是指心臟或腎臟功能不全時相互影響、相互加重導致心腎功能急劇惡化的一種臨床綜合征。這一概念由Ronco[1]于2008年首次提出。

心腎綜合征在中醫領域屬于少陰陽衰，溫煦無力，蒸騰水氣不利，氣不化水，水停為飲;陽虛不能推動血脈運行，血行遲緩導致淤血、水飲內停。“心腎相交”理論是臨床心腎綜合征最為直接的證據。病理條件下，心腎兩臟腑易出現臟腑兼證而致“心腎失交”。故從發病特點來說，中西醫有著相通的地方，構成了心腎功能損害相互影響的病因和病例機制。歐陽秋芳[2]提出目前中醫干預CRS主要體現在以下三方面，心腎同治、溫陽活血、調和脾胃。筆者擬通過比較常規藥物和聯合通脈復力湯這兩種治療方法對CRS患者的療效，從而探索中醫對CRS的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例均為住院部診斷為心腎綜合征的患者，中醫辨證分型均屬心腎陽虛證。將患者隨機分為對照組及治療組，每組 32 例，2組性別、年齡、心力衰竭原發病因、B型腦利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、腎功能狀況等臨床資料比較差異無統計學意義（均 P>0.05），具有可比性。對照組使用西醫常規治療，治療組采用西醫常規治療及通脈復力湯口服。治療組男17例，女15例;平均年齡（65.24 ±10.21）歲;對照組男16例，女16例;平均年齡（64.78±11.34）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照Framingham的心力衰竭診斷標準符合其中主要標準：陣發性夜間呼吸困難、頸靜脈怒張、肺部啰音、心臟擴大、急性肺水腫、第三心音奔馬律、靜脈壓增高（>16cmH20）、治療5 d以上時間后體重減輕≧4.5kg;次要標準：踝部水腫、夜間咳嗽、活動后呼吸困難、肝腫大、胸腔積液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心動過速（>120次/min）符合以上兩項主要標準，或符合一項主要標準及兩項次要標準者可診斷為心力衰竭。

依據美國腎臟基金會制定的指南將慢性腎臟病分為1-5期：以GFR<60 mL/（min·1.73m2）判定為腎功能不全。腎小球濾過率（eGFR）（eGFR釆用簡化MDRD公式計算得出GFR（mL/min·1.73m2）=186×SCr-1.154×年齡-0.203×（0.742女性））

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》選擇心腎陽虛型心力衰竭的診斷標準：主癥：心悸、胸悶氣短、氣喘、下肢浮腫、身寒肢冷，次癥：尿少、腹脹、伴有胸腹水。舌脈：舌質暗、苔白、脈浮細。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后均給予低鹽低脂飲食、囑患者注意休息、吸氧，完善各項檢查。對照組入院后給予常規西藥治療，包括利尿劑、ACEI/ARB、β受體拮抗劑、血管擴張劑、強心藥物等;合并有高血壓病、糖尿病，應根據實際情況使用降壓藥物及降糖藥物。

1.3.2 治療組 在對照組常規西藥治療的基礎上加用通脈復力湯脈方藥組成：黃芪、白芍各30 g，葶藶子、黨參各20 g，瓜蔞、薤白、川芎各15 g，紅花、五味子、肉桂、車前子、丹參、茯苓、白術、干姜、甘草各10 g。每日1劑，水煎分2次服，2周為1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀改善情況 治療后呼吸困難、肺部啰音、下肢浮腫改善情況，采用4分度評估法[3]進行積分：1分，無肺部啰音，無下肢浮腫;2 分：僅肺底部啰音，輕度下肢浮腫;3 分：肺底部到 50%肺野有啰音，中度下肢浮腫;4 分：超過 50%肺野肺啰音，下肢浮腫明顯。

1.4.2 記錄2組腎小球濾過率、血肌酐、BUN、B型腦利鈉肽。

1.5 療效標準[4] 主癥：神疲乏力、心悸、勞則氣喘，次癥：面部暗紅、尿少。根據積分判定中醫證候療效，療效指數（n）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×l00%。（1）顯效：主要癥狀和次要癥狀基本或完全消失，治療后證候積分為0分或減少≥70%;（2）有效：治療后證候積分減少≥30%;（3）無效：治療后證候積分減少不足30%;（4）加重：治療后證候積分超過治療前。

2 結果

2.1 2組臨床表現改善情況比較 見表1。與對照組比較，觀察組呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫情況均顯著改善（P<0.05）。

2.2 2組血清BNP結果比較 2組治療后較治療前BNP均明顯下降（P<0.05），治療后治療組下降與對照組比較更加明顯，2組差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組腎功能結果比較 2組治療后較治療前腎功能均明顯改善（P<0.05），治療后治療組與對照組比較腎功能好轉更加明顯，2組差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，提示治療組療效優于對照組。見表4。

3 討論

心腎綜合征是內科常見急重癥之一。國外的研究試驗發現，隨著利尿劑劑量增加，利尿劑抵抗和腎功能的惡化發生率越高[5，6]。腎臟替代治療即血液透析常用于CRS伴有利尿劑抵抗的患者，透析療法雖然短時間內改善了患者的癥狀，但對于患者的腎功能恢復意義不大，不能降低長期的死亡率。祖國傳統醫學中并無“心腎綜合征”的記載。但中醫學認為，心腎陰陽彼此密切相關，筆者認為此病的證候特點主要表現為本虛標實，其病位在心腎，心腎失交、脾失健運、瘀血阻滯，慢性心衰過程中，陽氣虧虛是慢性心衰的根本，陽氣不升、氣虛血瘀是其中心環節，水飲內停、痰濁阻絡是其結果，其病理演變為虛實夾雜，通脈復力湯由張仲景《金匱要略》之真武湯和葶藶大棗瀉肺湯及瓜蔞薤白半夏湯加減化裁而成，具有益氣升陽、祛瘀逐飲、化濁通絡之功效，主要適用于心腎陽虛型心力衰竭。[7]治療上，通脈復力湯益氣溫陽與利水配伍，溫補脾腎之陽以治其本，利水祛濕以治其標，標本兼顧;補陽與養陰同用，共奏溫陽而不傷陰，益陰而不留邪，同時兼顧化濁通絡之功效。

綜上所述，通脈復力湯治療心腎綜合征療效確切，可改善患者臨床表現、BNP、腎功能、中醫證候積分等，為廣大患者提供了更好的治療方案。

參考文獻：

[1]Ronco C，Mccullough P，Anker SD，et al.Cardio-renal syn-dromes：report from the consensus conference of the acute dialysis quality ionitative[J].Eur heart J，2010;31（6）：703-711.

[2]歐陽秋芳，游濤.心腎綜合征中醫研究近況[J].醫學綜述，2011（5）：772-773.

[3]顧周山，陳楚.托伐普坦治療慢性難治性心力衰竭患者效果及安全性觀察[J].南通大學學報，2014，34（5）：448-449.

[4]黃瓊，周瓊.芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭患者的臨床效果及安全性研究[J].中南藥學，2016（9）：1009-1012.

[5]Felker g，M，Lee K L，Bull D A，et al.Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure[J].N Engl J Med，2011，364（9）：797-805.

[6]Voors A A，Davison B A，Teerlink J R，et al.Diuretic response in patients with acute decompensated heart failure：characteristics and clinical outcome-ananalysis from RELAX-AHF[J].European Journal of HeartFailure，2014，16（11）：1230-1240.

[7]田中麗.通脈復力湯配合西藥治療慢性心力衰竭心腎陽虛證臨床觀察[J].山西中醫，2018，34（7）：22-23，27.