兒童ICU感染菌群與感染影響因素分析*

□ 鄒鑫蓓 ZOU Xin-bei 黃建芬 HUANG Jian-fen 孫麗珍 SUN Li-zhen 張丹如 ZHANG Dan-ru

抗菌藥物在臨床使用中常出現不合理或者不規范現象，導致耐藥菌群增加，尤其是兒童ICU病房感染的發生逐年提升，被國際傳染病等領域所關注，ICU病房的感染會加重患兒病情，給患兒身心帶來極大的傷害，更易引發膿毒癥、多器官功能衰竭等[1-2]。為了進一步指導抗菌藥物的應用，建立科學有效的預防體系，本研究選取醫院兒科病房收治的2842例患兒，分析兒童ICU病房感染菌群及影響因素，感染菌群的構成及耐藥情況，為臨床感染疾病治療提供依據。

數據來源與方法

1.數據來源。選取2017年2月-2019年2月醫院兒科病房收治的2842例患兒為研究對象，收集患兒基本情況和感染相關資料，采用前瞻性研究分析方法進行分析。2842例患兒中，ICU病房患兒843例，普通病房患兒1999例。

2.方法

2.1 標本采集與送檢。與患兒家屬溝通，了解患兒有無采血禁忌等，協助家屬對患兒予以安撫，并告知家屬配合事項等，從而順利完成對患兒大便、靜脈血、中段尿及痰液的采集工作。

2.2 病原體鑒定。選擇北京天連和諧儀器公司生產的全自動培養箱(型號：BACTAC 9240)培養病原體，設定培養溫度為37℃，培養時間為48小時，分離優勢菌株，并采用法國生物梅里埃股份公司生產的BITEK-32鑒定系統進行鑒定分析，選用北京泰林東方公司生產的西門子96系統進行真菌的分離與鑒定，由上海寶錄生物公司提供質控菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213與銅綠假單胞菌ATCC27853)，若任一項標本病原菌的培養分析顯示為陽性則證實為感染。

3.觀察項目。(1)兒童院內感染診斷標準[3]：①病原菌的培養呈陽性；②出現感染癥狀或體征；③影像學分析提示肺部或者其他部位發生感染；④血常規檢查呈異常。(2)采用本研究自制的調查問卷分析患兒的各項臨床資料，包括患兒的年齡、性別、住院時間、有無應用激素、侵入性操作、發病季節等，由家屬填寫完成后統一回收，回收率為100%。

4.統計分析。收集資料數據并錄入計算機建立數據庫，應用統計學軟件包SPSS21.0對各項數據予以處理，住院時間、年齡等計量資料用均數±標準差(±s)描述分析，組間比較采用t檢驗，計數資料用例(%)描述，組間比較采用χ2檢驗，將單因素分析有統計學意義的資料納入多因素Logistic分析中，p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患兒的基本資料情況。普通病房組，男1024例，女975例，平均年齡4.92±3.24歲；ICU病房組中，男429例，女414例，平均年齡4.85±3.04歲，兩組患兒的性別、年齡差異均無統計學意義，具有可比性。

2.兩組患兒感染菌群的構成情況。2842例患兒中，發生院內感染患兒共44例，感染率為1.55%，其中ICU病房感染率為2.02% (17/843)，高于普通病房的1.35% (27/1999)，差異有統計學意義(χ2=8.592，p＜0.05)。經培養分離出病原菌共44株，其中革蘭陰性菌占63.64% (28/44)，主要為肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌占25.00% (11/44)，主要為葡萄球菌與腸球菌；真菌占11.36% (5/44)，主要為白假絲酵母菌，見表1。

表1 患兒感染菌群的構成情況

3.感染患兒的主要感染部位。ICU病房患兒的主要感染部位以呼吸道為主，普通病房患兒的主要感染部位以胃腸道以及上呼吸道為主。見表2。

表2 感染患兒的主要感染部位

4. ICU病房患兒感染的單因素分析。單因素分析顯示，患兒年齡、住院時間、預防性使用激素或抗菌藥、侵入性操作、春冬季節為ICU病房患兒院內感染的影響因素(p＜0.05)，見表3。

5. ICU病房患兒感染的多因素分析。經多因素Logistic分析顯示，預防性使用激素、預防性使用抗菌藥、住院時間、侵入性操作以及春冬季節是ICU病房患兒的主要感染影響因素(p＜0.05)，見表4。

6. ICU兒童感染菌群的藥敏檢測分析。藥敏檢測顯示，肺炎克雷伯菌對氨曲南、復方新諾明及阿米卡星的耐藥率較低，分別為8.11%、7.93%、8.40%，而對氨芐西林、頭孢唑啉以及頭孢曲松的耐藥率較高，分別為100%、73.62%及82.44%；葡萄球菌對妥布霉素、呋喃妥因及復方新諾明的耐藥率較低，分別為2.40%、1.60%及1.60%，而對舒巴坦的耐藥率較高，為54.90%。

表3 ICU病房患兒院內感染的單因素分析(n=843)

表4 ICU病房患兒感染的多因素分析

討論

近年，現代醫學發展迅速且諸多學者已經發現院內感染給患者帶來的傷害巨大，尤其是ICU病房感染已經引起廣泛關注，因此深入研究、總結院內感染的主要病原菌類型及感染影響因素，以其為依據，進而制定有效的預防策略，對于降低ICU病房感染有重要意義[4-6]。

作為ICU病房的常見群體，兒童具有特殊性，其自身的免疫功能發育尚未完全，皮膚黏膜等組織的機械防御能力較低，因此ICU病房患兒更容易發生院內感染。一旦發生感染，很容易引發患兒各器官功能的嚴重損傷，甚至出現不可逆性傷害，影響患兒的預后恢復[7-8]。相關文獻指出[9-11]，ICU病房患兒相較于其他普通病房的易感因素更加復雜，病情更加嚴重，周圍菌群復雜且免疫功能更低，感染的程度也更為嚴重。在本研究中，相較于普通病房的1.55%，ICU病房患兒的感染率達2.02%，差異有統計學意義(p＜0.05)，因此對ICU病房患兒感染的預防要給予高度重視。

在本研究探析中，ICU病房患兒與普通病房患兒均以肺炎克雷伯菌為主要感染菌，這與近年來臨床抗菌藥物濫用以及耐藥性增加有密切關系。對于ICU病房患兒，腸球菌感染為多見，其次為葡萄球菌，這是因為ICU病房患兒的病情重且免疫系統功能差，而普通病房以葡萄球菌為多見，其次為腸球菌，進一步說明病原菌的感染可能與不規范的侵入性操作及體表密切接觸有一定關系。此外，研究結果顯示，普通病房患兒出現了β-溶血鏈球菌感染，ICU病房患兒未出現該類型病菌，但仍舊不能忽視。有報道[12-13]，β-溶血鏈球菌在近年出現率較高，因此要積極預防治療。近年，真菌感染的發生也顯著提升，主要以酵母菌常見，本研究結果顯示ICU病房患兒以白假絲酵母菌為主，因此臨床要提早關注并積極進行治療。

兒童因免疫系統發育不完善，且皮膚組織屏障機能弱，自身愈合能力差，尤其是ICU病房患兒，其自身及周圍環境中的各種因素均可能引發感染。(1)年齡：在本研究分析中，≤4歲的患兒容易發生感染，需要重點關注，盡量減少相關因素的影響，及早選擇耐藥性較低的藥物，積極預防治療。(2)住院時間：研究結果顯示，住院時間＞7天的患兒更容易發生感染，住院時間越長，患兒的病情越為嚴重，自身的抗病能力就越差，同時接觸病原菌的幾率也會增加，因此感染發生率較高，臨床應積極治療并縮短住院時間。(3)預防性使用激素或抗菌藥：ICU病房患兒的病情較重、病原菌種類相對于普通病房更多，致病菌的毒性更強，因此更容易發生感染；同時ICU患兒自身環境不穩定，機體內未能形成有益菌群，過早的預防性使用抗菌藥物或者激素治療，會導致患兒機體菌群的失衡，誘發內源性感染。此外激素也會強烈抑制免疫系統，進而增加患兒的易感性。(4)侵入性操作：任何侵入性操作均會增加黏膜血管損傷的風險，為病原菌的侵襲提供通道，增加了入侵的風險，尤其是ICU病房的低齡患兒，更應該注意侵入性操作的規范性，加強后期的防護。(5)發病季節因素：春冬季節的交替時節，氣溫的溫差大，為病原菌提供了滋生的溫床，繁殖能力較快，因此春冬季節是流行病高發期，發生感染的幾率也相應增加，在ICU病房中要加強環境衛生、消毒等防護工作。

此外，通過藥敏檢測分析得出，革蘭陰性菌對于氨芐西林、頭孢唑啉以及頭孢曲松等藥物的耐藥率相對高，而對于復方新諾明、氨曲南以及阿米卡星的耐藥率較低，葡萄球菌對于妥布霉素、呋喃妥因以及復方新諾明的耐藥率較低，說明ICU病房患兒在應用抗生素前需要予以藥敏檢測并依據耐藥菌的分布情況以及藥敏結果合理選擇藥物及使用劑量，最大程度降低患兒的耐藥性，進一步減少院內感染的發生[14]。

綜上所述，兒童ICU病房以革蘭陽性菌及陰性菌為主，在用藥前應積極進行藥敏檢測，依據藥敏結果選擇抗菌藥物，同時積極分析感染的影響因素，縮短住院時間、規范侵入性操作、謹慎使用抗菌藥或激素等，這對于降低ICU病房患兒感染率有著十分重要的意義和價值。