臨床護理路徑在乳腺癌患者PICC置管化療中的應用研究

□ 袁海萍 YUAN Hai-ping

乳腺癌是一種臨床常見惡性腫瘤，對患者身體健康以及生命安全構成巨大威脅[1]。在我國醫療科技飛速發展的背景下，PICC(經外周靜脈穿刺中心靜脈)置管被廣泛應用于臨床，其目的是為患者提供持續的靜脈輸液治療[2]，作為乳腺癌患者長期化療的最佳置管方式，具有留置時間長、操作簡單等優點，但也存在一定的風險，如果靜脈輸液置管期間護理不當，極易降低患者生活質量，如何提高乳腺癌化療患者靜脈輸液置管期間的生活質量是臨床亟待解決的問題。本研究選取2017年2月至2019年2月本院收治的乳腺癌化療患者作為研究對象，對PICC置管在乳腺癌化療患者中的應用及對患者的影響進行研究。

資料與方法

1.臨床資料。研究選取2017年2月至2019年2月期間在本院治療的乳腺癌化療患者作為研究對象。納入標準：(1)經手術病理診斷確診為“乳腺癌”。(2)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)哺乳期、妊娠期女性。(2)合并其他惡性腫瘤者。(3)合并呼衰、心衰者。(4)合并器質性疾病者及嚴重感染疾病者。研究共納入符合條件的患者92人，采用隨機數字表法分入對照組和研究組，兩組患者分別安置不同病房，床位固定，護士排班固定。對照組接受常規護理，研究組接受臨床護理路徑，兩組患者年齡、TNM分期、置管長度比較差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

2.方法

2.1 對照組，采用常規護理：包括密切監測患者生命體征、嚴格遵循醫囑治療等常規護理。

2.2 研究組，采用臨床護理路徑。成立臨床護理路徑小組，由護士長、護士組成，人數控制在6～8人。小組成員均接受專業培訓且通過考核，熟練掌握臨床護理路徑、乳腺癌、化療、PICC置管的相關內容。(1)入院時：護士熱情、主動向患者介紹醫院、病區環境以及醫務人員，讓患者盡快熟悉醫院治療環境，消除對陌生環境的緊張感。(2)檢查前：護士詳細告知患者相關檢查的意義、目的、方式、重要性以及注意事項等，同時指導患者配合檢查。(3)置管前：①評估：護士根據患者化療周期、化療方案、臨床診斷等評估是否可進行靜脈置管，主動與主治醫師溝通，積極解決相關問題。②物品準備：置管前1天測量患者體溫，告知患者清潔胸壁皮膚，更換干凈衣物。準備2支利多卡因、2支肝素鈉、2000mL等滲鹽水。③心理護理：護士積極評估患者心理狀態，結合患者職業、文化程度、病情、性格特點等展開一對一的心理疏導，告知患者靜脈置管的重要性，贏得患者的理解和配合。(4)置管中：護士告知患者盡可能放松身體，密切觀察血管變化情況，判斷有無藥物外滲以及靜脈炎等并發癥發生，耐心傾聽患者主訴，盡可能滿足患者需求。(5)置管后：①置管口護理：置管后2～4小時內應用沙袋壓迫，24小時內密切觀察患者置管部位皮膚有無出血、滲血、血腫等情況，如果出現局部疼痛，可能與置管局部刺激、傷口未愈合等有關，一般可自行消失。定期對置管口消毒，及時更換紗布。②沖管、封管：每次輸注藥液前必須沖管，以10mL等滲鹽水通過脈沖正壓方式沖管，沖管之前應回抽血液，確保無損傷針在輸液港體內。封管時以10mL以上的注射器回血，見回血之后可采用正壓脈沖方式沖管，當等滲鹽水剩余1～2mL時，可邊拔針邊夾管。對于容易堵管、高凝狀態的患者，每2～3周可采用溶栓藥物稀釋液進行規范化封管，防止血管腔中形成血栓。③更換敷貼：每周更換1～2次敷貼，每周更換1次無損傷針，必須先沖管，后拔針，拔針之后及時用無菌敷貼覆蓋，同時按壓5分鐘，并告知患者敷貼部位24小時內必須保持干燥。④并發癥預防：一般在置管24小時內局部皮膚可見瘀斑，皮膚存在緊繃感，可以沙袋壓迫數日即可自行消失。如果置管皮膚周圍出現局部硬塊、疼痛、皮膚紅腫等癥狀，應高度警惕感染，可予以抗生素靜脈輸注。對于導管堵塞的患者，可通過血栓溶解酶灌注或者壓力性沖管，必要時可將導管取出。置管之后經過拍攝胸片，判斷導管是否發生脫落、扭曲、移位等，結合導管的堵塞程度決定是否將靜脈輸液裝置拔出。⑤健康教育：告知患者置管之后，可從事體育鍛煉、家務勞動、日常工作，但置管側的手臂不可進行引體向上、打籃球、外展運動等。

3.觀察指標與判定標準。比較兩組患者并發癥發生率、SAS評分(護理前、護理1月后)、QOL評分(護理前、護理1月后)、患者護理滿意度。

3.1 并發癥發生率：主要統計導管脫落、導管堵塞、感染、局部瘀斑的發生情況。

3.2 采用焦慮自評量表(SAS)評定患者焦慮狀況。SAS量表是美國杜克大學醫學院Zung1965年編制而成，由20個問題組成，每個問題分為4級評分標準：“1”表示沒有或很少時間有；“2”表示小部分時間有；“3”表示相當多時間有；“4”是絕大部分或全部時間有。其中第5、9、13、17、19個問題為反向計分。由統計者將各項分數相加乘以1.25，取其整數部分，即得標準分。按照中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[3]。此表在國內廣泛應用，其信度和效度已經考證。檢測時請被測人仔細閱讀卷上導語，時間限制30分鐘以內，問卷全部收回。

3.3 采用生活質量量表(QOL)測評患者生活質量。參照孫燕[4]改編的腫瘤患者生活質量(QOL)評定標準對兩組患者進行測評，測評內容包括12項指標，每項指標分5個等級，每個等級1分，總分最低為12分，最高60分。51～60分為生活質量良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，小于20分為極差，分值越高，則生活質量越好[5]。

3.4 護理滿意度：科室自制滿意度調查問卷，總分為100分，≥80分(很滿意)、60～79分(滿意)、≤59分(不滿意)，滿意度=(很滿意+滿意)例數/總例數。

4.統計學方法。用SPSS25.0軟件分析處理數據，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用例數和百分比表示，采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.比較兩組患者并發癥發生率。研究組導管脫落、導管堵塞、感染、局部瘀斑等并發癥發生率(4.35%)顯著低于對照組(23.91%)，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率[n(%)]

2.比較兩組患者SAS評分。護理前兩組患者SAS評分差異無統計學意義(p＞0.05)，護理后兩組患者的焦慮狀況顯著改善，SAS評分均顯著低于護理前，組內比較差異有統計學意義(p＜0.05)；組間比較，研究組SAS評分降幅明顯大于對照組，SAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者SAS評分(分，±s)

表2 兩組患者SAS評分(分，±s)

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3.兩組患者QOL評分比較。護理前兩組患者QOL評分差異無統計學意義(p＞0.05)；護理后兩組患者QOL評分均顯著高于護理前，差異有統計學意義(p＜0.05)，且研究組QOL評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者QOL評分(分，±s)

表3 兩組患者QOL評分(分，±s)

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4.兩組患者護理滿意度比較。研究組患者護理滿意度(93.48%)顯著高于對照組(69.57%)，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理滿意度[n(%)]

討論

據調查，近年來我國乳腺癌的發病率逐年增高，且發病人群呈年輕化趨勢，已成為我國女性惡性腫瘤之首[6]。通過長期外周靜脈置管輸液進行化療是臨床治療乳腺癌的重要手段，但由于化療藥物對組織以及血管刺激性較大，極易對患者靜脈造成損傷，增加靜脈炎、滲透性損傷等并發癥的發生，延長患者住院時間，增加成本，且浪費大量的醫療資源，已引起業界的高度關注。

臨床研究表明：將近80%的乳腺癌患者對自身疾病以及化療缺乏全面的了解，健康知識掌握程度低下，PICC置管化療期間普遍存在不同程度退縮、焦慮等情緒，一定程度上影響了患者治療疾病的積極性、配合度，降低了化療效果，不利于機體康復，故對于乳腺癌化療患者實施有針對性、有規律的護理顯得極為重要[7-8]。

本研究結果顯示，研究組患者并發癥發生率、護理后SAS評分顯著比對照組低，護理后QOL評分以及護理滿意度顯著高于對照組(p＜0.05)，說明臨床護理路徑在乳腺癌化療患者PICC置管中的安全性、有效性較高。

本研究表明，臨床護理路徑在乳腺癌患者PICC置管輸液化療時具有以下優勢：(1)臨床護理路徑是針對乳腺癌患者PICC置管輸液化療制定的系列護理對策，對其診療過程進行了規范，有利于患者診療。(2)臨床護理路徑包含了持續質量改進、整體護理、循證醫學、質量保證等，將時間作為橫軸，患者入院治療、護理、檢查等護理手段作為縱軸，形成了標準的護理治療流程，使得護理人員可以針對乳腺癌患者PICC置管輸液化療進行規范護理治療，為患者提供最佳的治療結果[9-10]。(3)臨床護理路徑提高了護理人員對PICC置管并發癥等風險事件的預見性，加強對穿刺部位觀察，有助于護理人員及早發現異常，及早采取針對、積極、有效的對策，最大限度預防PICC置管并發癥發生，節省了大量的醫療資源，減少了患者住院成本，更符合現代醫學發展的需求，現已得到臨床高度認可與贊同。

綜上所述，乳腺癌化療患者在PICC置管期間采用臨床護理路徑，可顯著降低并發癥發生，減輕患者焦慮情緒，提升生活質量，提高患者滿意度，構建和諧、良好的護患關系。