肝癌晚期患者疼痛管理及綜合干預效果分析*

□ 張玉鳳 ZHANG Yu-feng 李娟 LI Juan

原發性肝癌是我國最為常見的消化道惡性腫瘤，多數患者入院確診時已處于肝癌晚期，此時失去了最佳手術時機，而患者伴隨有肝區疼痛、消瘦、腹脹、乏力、腹瀉、黃疸、上消化道出血等癥狀[1]。由于肝癌組織本身、病灶轉移及放化療、手術等治療措施，給患者帶來難于忍受的癌痛，使得癌痛成為晚期肝癌患者最為常見的并發癥，嚴重影響患者的睡眠和生活質量[2]。因此，有必要對晚期肝癌患者進行疼痛管理和干預，減輕患者的痛苦，降低焦慮抑郁程度，提高生存質量。為此，本研究對80例原發性肝癌晚期患者進行疼痛管理和綜合干預措施，取得了滿意的干預效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2018年1月-2019年5月在臺州醫院消化腫瘤內科收治的160例原發性肝癌晚期患者作為研究對象，將2018年1月-2018年12月收治的80例肝癌患者作為對照組，2019年1月-2019年5月收治的80例肝癌患者作為觀察組。納入標準：(1)通過肝穿刺活檢證實為原發性肝癌；(2)均處于晚期；(3)生存時間≥2個月；(4)能夠正常語言交流；(5)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重認知障礙或智力障礙者；(2)有嚴重心肺功能障礙者、肝性腦病者；(3)伴有其他惡性腫瘤者；(4)不配合干預研究者。本研究得到醫院倫理委員會的批準，兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh評分、干預前疼痛程度等比較差異無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.研究方法。對照組采用傳統的基礎護理和癌痛護理。觀察組在對照組的基礎上，給予疼痛管理及綜合干預：(1)成立疼痛管理小組：由護士長、醫生、護士等組建管理小組，制訂疼痛護理方案，并跟蹤、監督、評價、反饋疼痛管理情況。(2)加強責任護士疼痛管理知識的培訓，完善疼痛評分工具，制訂疼痛控制目標。(3)疼痛管理措施：疼痛教育(入院24小時內完成疼痛健康教育，發放疼痛宣教手冊、觀看疼痛控制視頻、向患者家屬介紹疼痛評估方法)、定期疼痛評估(采用視覺模擬評分法(VAS)，入院2小時內完成首次評估，評分≤2分，當天停止測量；評分≤4分，每天測量2次；評分≥5分，每天測量3次)、卡爾森式疼痛管理(采用藥物鎮痛、非藥物鎮痛相結合的方式，當VAS評分＜6分時，多為心理因素所致，給予心理安慰、音樂療法、放松訓練、分散注意力、陪伴等方式進行鎮痛；VAS評分為6～8分時，采取保護性、舒適性體位，并給予冷敷、穴位按摩等方法進行鎮痛，若鎮痛效果不明顯或VAS評分≥9分，應立即報告主管醫生，采取三階梯鎮痛給藥方案，注意用藥劑量、時間、效果，及時評估、記錄、反饋、調整等)。

3.觀察指標

3.1 疼痛控制和管理情況：包括患者是否定期接受護士的疼痛評估(定期疼痛評估率)、患者是否配合護士對疼痛的評估(疼痛評估配合度)、護士對患者的疼痛情況是否給予相應的止痛措施并記錄(有止痛措施及記錄率)、患者是否向護士反饋處理后的疼痛緩解情況(疼痛處理反饋率)。

3.2 焦慮和抑郁評分：分別于干預前、干預2周后采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[3]進行評估，量表均有20個條目，每個條目計1～4分：“1”沒有或很少時間，“2”小部分時間，“3”相當多的時間，“4”絕大部分或全部時間，計分項目逆向處理和標化后總分范圍為25～100分，其分值越高表示焦慮或抑郁程度越高。SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS標準分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

3.3 止痛效果：顯效：患者治療后無疼痛，疼痛級別降低≥2個級別，無須使用止痛藥或使用較低階梯止痛藥；有效：患者疼痛程度減輕，但仍有疼痛感，仍然使用原止痛藥或降低階梯止痛藥；無效：患者疼痛無明顯改善，仍然使用原止痛藥或增加用藥量；總有效率= (顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.4 疼痛控制滿意度：干預2周后采用自制疼痛控制滿意度評價問卷，總分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意，滿意度= (非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

4.統計學處理。采用SPSS20.0軟件進行數據處理，計數資料組間比較采用四格表或R×C表χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗；p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者疼痛控制和管理情況比較。觀察組定期疼痛評估率、疼痛評估配合度、有止痛措施及記錄率、疼痛處理反饋率等水平均明顯高于對照組(p＜0.05)，見表2。

表2 患者疼痛控制及管理情況 [n(%)]

2.兩組患者焦慮和抑郁評分比較。干預前，兩組患者的SAS、SDS評分比較差異無統計學意義(p＞0.05)，但兩組患者均存在一定程度的焦慮和抑郁(SAS平均分≥50分，SDS平均分≥53分)；干預后，觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組 (p＜0.01)，見表3。

表3 患者的焦慮和抑郁評分(分，±s)

表3 患者的焦慮和抑郁評分(分，±s)

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3.兩組患者止痛效果及疼痛控制滿意度比較。觀察組患者的止痛總有效率為86.25%，高于對照組的68.75% (p＜0.01)；觀察組患者的疼痛控制滿意度為92.50%，高于對照組的72.50%(p＜0.01)，見表 4。

表4 患者的止痛效果及疼痛控制滿意度[n(%)]

討論

疼痛管理和綜合干預對原發性肝癌晚期患者疼痛管理效果及情緒的影響。本研究顯示，觀察組干預后的定期疼痛評估率、疼痛評估配合度、有止痛措施及記錄率、疼痛處理反饋率明顯高于對照組，這與周光花等人[4]報道疼痛管理干預可以提高原發性肝癌患者的疼痛控制管理水平的結果相似。通過系統化疼痛教育、定期疼痛評估、卡爾森式疼痛管理等方法，提高肝癌患者對癌痛知識的認知及對控制癌痛的重視程度，積極配合癌痛評估和干預治療，提高了控制癌痛的依從性[5]，也增加了醫護人員的癌痛管理水平，從而改善了疼痛控制和管理效果。本研究還顯示，觀察組患者干預后的焦慮抑郁評分均低于對照組，林雪棉等人[6]也證實疼痛強化管理可改善肝癌患者的不良情緒?；颊咴诘弥约侯净纪砥诟伟r，普遍存在明顯的焦慮、抑郁及恐懼情緒，再加上晚期癌痛的刺激和經歷，使得患者的心理狀態、情緒容易受到波動[7]?？柹教弁垂芾硗ㄟ^心理疏導、放松訓練、分散注意力、物理療法、藥物療法等分階段控制疼痛，減輕了患者的疼痛感，同時也調節了患者的緊張、焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒。

疼痛管理和綜合干預對原發性肝癌晚期患者止痛效果和疼痛滿意度的影響。本研究顯示，觀察組患者干預兩周后的止痛總有效率為86.25%，高于對照組的68.75%，這與郭偉[8]等人報道疼痛管理可明顯緩解患者疼痛程度的結果相近?？柹教弁垂芾硎且环N根據疼痛評估結果提供綜合干預措施的實踐方法，它以循證醫學的最佳證據為依據，結合患者的病史、個體疼痛情況、醫護人員的臨床經驗等，充分利用各種資源為患者提供疼痛管理的相關醫療服務[9]。本研究所提供的綜合干預措施，是以患者全面評估為基礎，根據不同疼痛程度采取針對性干預措施，使得患者的止痛效果更好。本研究還顯示，觀察組患者干預后的疼痛控制滿意度水平為92.50%，高于對照組的72.50%，這與吳云燕等人[10]關于卡爾森疼痛管理可提高患者的疼痛控制滿意程度和舒適度的報道相近，這也從側面說明卡爾森疼痛管理的有效性。加強患者的疼痛管理和綜合干預，能夠提高患者疼痛評估和治療的依從性，強化患者對疼痛的自護能力，緩解緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，減輕了癌痛程度，從而獲得了較好的疼痛控制滿意度。