COVID-19疫情期間血液透析患者診治流程改進及效果分析

□ 丁文艷 DING Wen-yan 潘若玲 PAN Ruo-ling

新型冠狀病毒病(COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARSCoV-2)感染引起的傳染病，國家衛健委已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病及國境衛生檢疫傳染病，按甲類傳染病進行防控管理[1]。截至2020年2月17日24時，全國31個省(自治區、直轄市)及新疆生產建設兵團累計報告確診病例72436例，死亡病例1868例，粗死亡率為2.58%[2]。《中國-世界衛生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯合考察報告》[3]中明確指出：SARS-CoV-2具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒，其傳染性強、傳播速度快，傳播系數(R0值)高達2～2.5，人群普遍易感，在無防護的情況下，通過飛沫和密切接觸傳播；病死率隨年齡增高而增加，病死率最高的人群為合并有心血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性呼吸道疾病及癌癥等基礎疾病者。血液透析患者大多合并有糖尿病、高血壓等慢性基礎疾病，為COVID-19重癥、高危人群，機體免疫功能普遍較為低下，加之血液凈化中心空間相對密閉、人群集中、人員流動性大、血液透析患者需要每周多次往返血液凈化中心才能維持生命健康，為目前COVID-19感染暴露風險極高的醫療場所[4]。制定實施精細化防控管理，能夠阻斷COVID-19的傳播，保障透析患者及醫務人員的生命健康安全。疫情防控期間，鄞州人民醫院制定實施血液透析患者診治流程與感染防控措施，取得了滿意的臨床效果，具體報道如下。

臨床資料

患者一般資料。2020年2月8日—17日在鄞州人民醫院行血液透析診治的患者130例，其中，男76例，女54例；年齡31歲～87歲，平均年齡(60.22±14.45)歲；慢性腎病49例，高血壓性腎病36例，糖尿病腎病34例，其他疾病11例。

醫務人員一般資料 鄞州人民醫院血透室共有醫務人員22名，其中，護理人員14名，醫生3名，工程師1名，護工3名，技工1名。

診治流程改進與感染管理

結合疫情防控改進診治流程。(1)建立管理小組：建立血透室管理小組，由血透室負責人任組長，負責科室COVID-19防控全面工作；護士長任副組長，負責督導落實護理人員、工勤人員的各項COVID-19防控工作及病房管理；小組成員包括骨干醫生、工程師及醫院感染控制護士、預檢護士。醫生負責患者的排查診斷與治療；預檢護士負責患者及其陪護人員防控措施的監督落實，包括進入血透室前正確佩戴口罩、洗手、量體溫、稱體重及限制陪同人員進入透析治療室等；醫院感染控制護士負責全員培訓及協助護士長落實疫情防控工作，工程師負責血透室設備儀器的正常運行。(2)改進診治流程：依據相關管理規定并結合血透室實際情況，經管理小組討論改進疫情防控期間血液透析患者的診治流程，詳見圖1。(3)制定血透室防控措施及防控標準：在醫院護理部、醫院感染科的指導下，依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[5]、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[6]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》[7]、《中華醫學會腎臟病學分會血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議(2020.2.2版)》等文件，管理小組全員討論制定《鄞州人民醫院血透室新型冠狀病毒感染的防控措施(2020.2.3版)》《血透患者告知書》《抗擊新冠流行病學調查表》《抗疫期間患者陪人探視陪護告知書》等相關管理規定。

圖1 改進后的血液透析患者診治流程

2.感染防控措施

2.1 專業化、系統化的全員培訓及考核。由醫院感染控制護士采用手機移動APP、視頻會議、網絡直播、醫鏈、微信、網絡教學等多媒體形式，將COVID-19相關理論知識、血液透析患者診治流程、防護用品應用技能、醫院感染防控措施、醫療物品消毒規范及環境衛生消毒隔離措施以及前期經管理小組討論制定的《鄞州人民醫院血透室新型冠狀病毒感染的防控措施(2020.2.3版)》等科室相關管理規定，對科室全體醫務人員進行分期分批的培訓考核，所有人員考核合格后上崗工作。

2.2 醫務人員防護：(1)暫停包括集體大交班、集中業務學習、病例討論等聚集性的醫療活動，改用辦公軟件、電話、微信群等在線方式進行，必須聚集時醫務人員應規范佩戴防護用品。(2)加強醫務人員體溫和呼吸道癥狀管理。所有醫務人員每日自行檢測體溫，體溫≥37.3℃者需及時主動上報管理小組組長/副組長，并按相關流程予以干預處理；醫務人員家屬有發熱、咳嗽等癥狀及時如實上報，必要時對相關醫務人員進行隔離觀察。(3)所有醫務人員以《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》為標準，嚴格按要求佩戴符合標準的口罩和帽子，嚴格執行手衛生。執行預檢接診、有創操作、連接血管通路、可能接觸到患者血液、體液等操作時，嚴格按標準預防佩戴護目鏡/面屏、穿防護隔離衣。(4)醫務人員分時段進餐，每批次＜5人，相互間隔＞1米；餐前依次摘掉護目鏡、口罩、帽子，腳踏式/感應式流動水“七步洗手法”洗手；就餐區張貼“進餐時請勿交談”警示語標識。(5)醫護人員實行彈性排班，依據工作量大小及人員流動峰值合理配備人力資源；增加預檢分診人員1名，用于監督指導患者及家屬進入血透室前戴口罩、洗手、檢測體溫、詢問流行病學史及《抗擊新冠流行病學調查表》的登記、填寫；配置專職導引人員1名，負責限制家屬進入及引導患者按規范流程進行診治等工作；中午增加護工2名，協助接送患者出入血透室、兩班間物表和地面消毒、更換床單元等，建立備班制度；所有人員保持手機24小時暢通，隨時應招到崗，以保證有員工發熱請假等突發事件時有足夠的工作人員在崗。(6)醫務人員合理安排休息，健康飲食，勞逸結合，避免過勞導致機體免疫力下降，休息期間盡量以居家為主；如有接觸疫區人員/接觸過確診、疑似感染患者后應及時、主動上報并嚴格按照COVID-19防控要求進行隔離觀察。

2.3 患者及陪護人員管理：(1)加強患者和陪護人員COVID-19防控相關知識的健康宣教，在血透室患者通道醒目位置張貼《血透患者告知書》及《抗疫期間患者陪人探視陪護告知書》，向每個患者及陪護人員發放并詳細解讀告知書，告知患者避免去人員密集場所，牢記往返血液凈化中心途中的防護注意事項；指導患者及其陪護人員正確佩戴口罩及“七步洗手法”洗手，合理規范使用各種防護物品。(2)加強患者的體溫及COVID-19呼吸道癥狀(干咳、乏力、氣短等)監測，透析前后測量體溫并記錄；醫護人員需特別警惕透析患者近期出現的干咳、乏力、咳痰、腹瀉、結膜充血等其他可能COVID-19感染的表現，必要時進行相關檢查并按要求進行規范診治。(3)患者及陪同人員進入透析室應給予免洗手消毒液洗手；指導血透患者透析全程正確佩戴醫用口罩，盡量避免在透析時進餐[8]；可自帶糖果等簡易食物防止低血糖等發生；陪同人員(特殊情況除外)一律不得進入透析治療室。(4)耐心、細致的告知長期透析患者，在疫情防控期間，盡可能相對固定透析中心(室)，一經變更，建議其在疫情控制后與本院透析中心確認后再返回；長期透析患者如從外地返回，需詳細了解有無與確診或疑似感染病例、居家隔離、發熱患者及其家屬等接觸史，并應按照相關隔離要求處置，做好相應的防護措施，同時應進行體溫、癥狀等相關指標的監測。(5)如需接納本地區其他透析中心(室)因疫情管控而分流的透析患者，除篩查乙型、丙型病毒性肝炎、梅毒、HIV指標外，按照(圖1)診治流程進行診治。(6)無特殊情況，不新增外地患者臨時性門診透析。(7)建立重點患者信息登記本，主要包括三病區住院患者、1月20日后返回寧波大市的患者、有發熱咳嗽等呼吸道癥狀的患者，登記患者及其陪同人員體溫及與確診或疑似感染者、居家隔離或發熱患者等的接觸史。(8)對需要進行血管通路建立或修復術的患者，術前詳細進行COVID-19感染風險排查；確診或疑似COVID-19患者的操作應在指定或專用手術室或操作間進行，操作人員依據標準嚴格執行相應防護工作。(9)對于需居家隔離/與居家隔離者有密切接觸的患者，在其他患者透析結束后再安排該患者進行隔離區透析治療，醫護人員按二級防護進行防護，透析結束后進行終末消毒處理。

2.4 醫療物品、環境衛生消毒：嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》[9]、《醫院空氣凈化管理規范》[10]、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》及《中華醫學會腎臟病學分會血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議(2020.2.2版)》的要求進行管理。

2.5 醫療廢棄物管理：嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定，將COVID-19確診或疑似患者產生的醫療廢物，納入感染性醫療廢物進行規范處置管理。

3.診治流程管理質量控制。對于COVID-19疫情防控期間血液透析患者診治流程實行醫院、科室及管理小組三級質量控制，采用系統化落實、網格化稽查、信息化溝通及數據化反饋[11]等方式進行持續質量改進。

結果

2020年2月8日—17日COVID-19疫情防控期間，在鄞州人民醫院血透室行血液透析診治的130例患者中，口罩佩戴率、體溫檢測率及流行病學史篩查率均達到100%，無交叉傳染病例出現；14名護理人員新型冠狀病毒肺炎防控知識知曉率、手衛生執行率及正確率、防護用品佩戴率、醫院感染防控措施落實率、醫療物品及環境衛生消毒合格率均達到100%；血液凈化中心130名血透患者及22名醫務人員未發現疑似及確認病例。

討論

SARS-CoV-2是一種新出現的病原體，傳染性強，傳播速度快，對公眾健康和社會經濟影響巨大；COVID-19如不加以干預，很容易在當地引發聚集性傳染。開展積極主動的體溫和臨床癥狀監測及流行病學史調查，迅速發現并立即診斷、隔離病例，嚴格追蹤并隔離密切接觸者，引導民眾理解并接受上述措施，是唯一能夠阻斷/最大程度降低SARS-CoV-2傳播的措施[3]。

以長期規律血液透析維持生命健康的血透患者，因合并有嚴重的慢性基礎疾病，大多自身機體抵抗力較差，每周多次進行血液透析治療需要頻繁往返于醫院與家庭之間，途中乘坐的交通工具、電梯等公共區間皆無形之中增加了SARS-CoV-2病毒感染的風險[4]，篩查、隔離可疑傳染源是防范SARS-CoV-2感染的有力舉措[12]。做好患者、陪護及醫務人員的自我防護，能夠有效的切斷COVID-19在醫院內的交叉傳播[4]。我院在疫情防控期間，對血液透析患者的診治流程進行優化改進后，患者口罩佩戴率、體溫檢測率及流行病學史篩查率達到了100%；14名護理人員新型冠狀病毒肺炎防控知識知曉率、手衛生執行率及正確率、防護用品佩戴率、醫院感染防控措施落實率、醫療物品及環境衛生消毒合格率達到100%；血液凈化中心130名血透患者及22名醫務人員未發現疑似及確診病例。此結果表明：(1)在應對COVID-19疫情的非常時期，對血透患者的診治流程優化改進，將護理管理和服務工作做到精益求精，將護理決策及方法做到準確無誤，將護理流程、管理、執行進行優化，嚴格執行各項操作標準及遵守各項規章制度，能夠獲得良好的臨床效果。(2)管理小組的建立、血透患者診治流程的改進、規范化防控措施及防控標準的制定，為COVID-19疫情期間血透患者的診治流程的系統化、規范化、標準化的順利實施，提供了有力的保障。(3)COVID-19防控相關知識及個人防護操作技能的全員培訓及考核，有效提升了血透室醫務人員的疫情防控能力。(4)預檢分診，體溫及呼吸道癥狀的嚴格監測，流行病學史的詳細調查及記錄，患者及陪同人員佩戴口罩、嚴格洗手等個人防護措施的督導落實，發熱及疑似患者的專人引導、專用通道配置等關鍵流程的管理，對患者與疑似患者早發現、早隔離、早診斷、早治療、阻斷其在醫院內的交叉感染提供了保障。(5)電話、視頻會議取代集體聚集性常規交接班，分時段就餐等措施有效地切斷了病毒交叉傳播及聚集性病例發生。醫務人員體溫及呼吸道癥狀的監測，嚴格標準的手衛生及個人防護用品佩戴管理，有效防控了COVID-19感染的潛在風險。彈性排班以及合理的飲食、休息增強了醫務人員的機體抵抗力，保證其以良好的身心狀態為血透患者服務。(6)護理人員對患者及陪護人員進行的疫情防控知識宣教，以及血液透析診治流程改進和血透患者、陪護人員告知書的詳細解讀等措施的有效實施，有效提高了患者及陪護人員的COVID-19防控相關知識的知曉率，增強了個人防護的依從性，切斷了COVID-19的傳播途徑。(7)醫療物品、環境衛生消毒以及人員防護的規范化管理，為患者提供了安全的診治環境，為醫務人員營造了良好的工作環境，保障了血透患者的診療安全。(8)診治流程的持續質量改進，保障了診治流程及感染防控措施的順利實施。

綜上所述，在COVID-19疫情防控期間，對血液透析患者的診治流程優化改進，能夠有效地早期識別COVID-19感染跡象，增強血透患者及醫務人員的個人防護依從性，防范COVID-19的院內交叉傳染，保障患者及醫務人員的生命健康，保障血液透析患者的安全。