手術分級管理及其對外科手術質量的影響研究

□ 朱嵐泓 ZHU Lan-hong 蔡子英 CAI Zi-ying 陳定超 CHEN Ding-chao 羅敏娟 LUO Min-juan 謝嬌嬌 XIE Jiao-jiao

外科手術是具有高技術、高風險的有效醫療手段，由團隊實施完成，在醫院醫療工作中占據重要地位[1-2]。外科手術的質量不僅與醫師的技術操作能力、手術技術的成熟程度相關，也與醫院的管理水平、醫療技術水平密不可分[3]。對外科手術實行分級管理即醫院按照一定標準把手術進行分類分級，建立健全手術醫師管理、手術審批及風險評估制度等，并據其安排相應等級的醫生實施手術[4-5]。本研究通過對我院實施手術分級管理前后的外科手術患者進行分析，現報告如下。

材料與方法

1.臨床材料。選取2017年1月-2018年6月實施手術分級管理后的外科手術患者作為管理組，共8743例，包括男性5152例，女性3591例；年齡23～69歲，平均年齡(41.37±3.07)歲；手足外科3124例，骨科1938例，胸外科208例，整形美容科1031例，眼科359例，普外科640例，泌尿外科785例，神經外科143例，婦科515例。另選取2015年7月-2016年12月實施手術分級管理前的外科手術患者作為對照組，總共7654例，包括男性4593例，女性3061例；年齡20～75歲，平均年齡(40.97±3.15)歲；手足外科3278例，骨科1819例，整形美容科812例，眼科339例，普外科603例，泌尿外科273例，神經外科43例，婦科487例。兩組外科手術患者在性別、年齡、科室分布情況無統計學意義上的差別(p＞0.05)。

2.方法

2.1 收集管理組與對照組外科手術患者的病歷資料及問卷資料，包括性別、年齡、手術類型及科室分布、再次手術及醫療糾紛發生情況、醫院規范性評分等，并進行分類整理、記錄和分析。

2.2 手術分級管理方法概要。(1)以手術及醫療操作分類(國際疾病分類第九次修訂臨床修改本第三卷，ICD-9-CM-3)為依據，建立標準化手術名稱字典庫。(2)依據標準化手術名稱字典庫，結合手術風險、技術難度、復雜程度予以分級，由易至難將全部手術分為四級。經醫院手術管理委員會審定，最終確定手術分級目錄。(3)由科室對手術醫師的專業能力進行初步審核，醫療技術臨床應用管理委員會對上報的審核合格者進行評定并授予相應的權限，建立手術醫師權限檔案。(4)建立包括手術項目和資格準入的動態化管理機制，醫院根據學科專業發展的實際情況對手術項目更新完善，對各手術醫師的能力進行動態評價，使手術分級管理公開、透明。(5)完善手術審批及風險評估制度，根據手術分級審批制度，明確主治醫師、副主任醫師、主任醫師、科主任等對《手術通知單》的審批、簽發權限。同時，根據手術團隊的合作能力、手術級別、手術者的操作技能等制定醫院手術風險評估報告。

3.觀察指標。根據患者的病歷資料及問卷資料等分別記錄實施手術分級管理前后各級手術量、非計劃再次手術及醫療糾紛發生情況、I類切口手術抗菌藥物預防使用率、抗菌藥物使用時程(24h內)合格率、醫院規范性評分。其中，醫院規范性評分包括患者主觀評價以及醫院客觀評價2個方面，總分100分，分數越高，手術操作等越規范。

4.統計學方法。數據采用SPSS18.0進行處理，所有計數資料均以百分率(%)表示，組間比較選擇t檢驗。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用χ2檢驗進行比較，等級資料采用秩和檢驗進行比較。以p＜0.05為差異具有顯著性。

結果

1.實施手術分級管理前后兩組各級手術量對比。實施手術分級管理后，管理組各級手術量均較對照組有明顯增長，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

2.兩組非計劃再次手術及醫療糾紛發生情況的比較。實施手術分級管理后，管理組非計劃再次手術及醫療糾紛發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(p＜0.05)。見表2。

表1 兩組各級手術量比較(例)

表2 兩組非計劃再次手術及醫療糾紛情況比較

3.實施手術分級管理前后兩組I類切口手術抗菌藥物預防使用率及抗菌藥物使用時程(24h內)合格率對比。實施手術分級管理后，管理組I類切口手術抗菌藥物預防使用率顯著低于對照組，抗菌藥物使用時程(24h內)合格率顯著高于對照組，差異均有統計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況

4.實施手術分級管理前后兩組醫院規范性評分比較。實施手術分級管理后，管理組醫院規范性評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表4。

表4 兩組醫院規范性評分比較

討論

手術分級管理是以提高醫療質量、保障患者醫療安全為目標的醫療質量管理手段。我院在既往調查研究的基礎上，發現手術管理存在的問題，進行持續改進，并于2017年1月開始實施手術分級管理。由于外科手術種類紛繁復雜，手術醫師數量及手術權限各有不同，某些醫生可能只在某些研究方向上有專長，并不具備開展授予級別所有手術項目的能力[6]。此外，馬曉等[7]研究指出部分醫院仍以職稱、工作年限等為依據授予醫師權限，對醫師的評價仍然過多的停留于表面，缺乏對其綜合實際操作能力的評估等，容易影響手術醫師積極性，導致手術質量下降，且易產生一系列的術后并發癥，非計劃再次手術甚至死亡，使得醫療糾紛發生率較高。故而，人工管理方法已日漸無法勝任數據的調整、更新與獲取。本研究結果顯示，實施手術分級管理后，各等級手術數量均較實施前有明顯增長，這與田靜亞等研究所得結果相似[8]。由此可見，手術分級管理的實施充分激發手術人員的積極性、調動手術者特長。手術分級管理進一步建立健全手術醫師管理檔案和手術動態管理，完善手術審批及風險評估制度，手術醫師在經嚴格考核合格后即可獨立開展，從而大大增加了手術范圍和業務量。同時，手術醫師接受不斷評估和淘汰，有助于增加危機意識，手術質量日益精進，進而建立自己的手術品牌，降低術后死亡率及醫療糾紛發生率。實施手術分級管理后，管理組術后非計劃再次手術及醫療糾紛發生率顯著低于對照組，可顯著改善患者預后，有助于提升醫院的公眾形象[9-11]。

醫療質量是醫院生存和發展之本，手術分級管理是其重要內容之一，也是重點和難點，關系著患者的健康甚至生命。手術分級管理將醫療技術準入和人員資質準入相結合，強調手術資質、手術安全，實現了手術管理的科學性[12-13]。其中，手術操作及用藥的規范性與手術成功與否密切相關。既往眾多研究指出，外科手術多為I類切口，包含較多的侵入性操作，容易引起手術創傷而降低患者抵抗力，加之耐藥菌株增多、菌群失調，術后感染成為外科手術最為常見的術后并發癥之一[14-15]。因此，外科手術中抗菌藥物的合理使用至關重要。本研究結果顯示，管理組I類切口手術抗菌藥物預防使用率顯著低于對照組，抗菌藥物使用時程(24h內)合格率顯著高于對照組，說明在手術分級管理下，抗菌藥物的使用更加合理。手術分級管理緊密結合醫院的醫療水平及醫療技術，以制度形式確定各科室、各級醫師可開展的手術項目及范圍，使手術管理結構和功能更加規范、科學，能夠有效確保手術操作、用藥的規范性和患者安全。本研究結果顯示，實施手術分級管理后，管理組醫院規范性評分顯著高于對照組。

綜上所述，實施手術分級管理是確保手術質量和患者安全的重要措施，手術相關質量指標逐漸趨于科學合理，有效提高醫療質量，縮短手術時長，提高手術室運行效率，樹立醫院的良好口碑。今后，醫院的工作方向是進一步精細化手術分級管理，著重提高手術資質的準入門檻及質量，保障醫療安全。