CMI在促進醫療服務能力提升的作用研究

□ 李菊紅 LI Ju-hong 周林玉 ZHOU Lin-yu 陳靈峰 CHEN Ling-feng

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病診斷相關分組”，它是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的系統。DRGs系統及其相關評價指標能夠相對科學、準確地評價醫院醫療服務能力，真實反映醫院收治病種的疑難復雜程度和診療技術水平，而CMI值是基于DRGs分類及權重值計算得到，是間接衡量疾病嚴重復雜程度的綜合管理指標，反映醫療服務的整體技術難度。近年來，DRGs成為國際醫療領域廣泛應用的醫療質量監測與評價體系之一。

恩澤醫院自2015年開始試運營以來，年出院患者由2015年的2.3萬人次增長至2017年的4.2萬人次，增長迅速。2017年恩澤醫院CMI值為0.87，在浙江省28家三甲醫院中排名第19位。(CMI=Σ(某組DRG權重×該DRG組病例數)／總病例數，RW：某組DRG相對權重值，反映疾病的嚴重程度、診療難度和消耗的醫療資源。)

恩澤醫院的遠期戰略目標是建成臺州南部的疑難病診療中心。提高CMI值意味著收治疑難病人數增加，對醫護人員的醫療服務提出更高要求。同時，等級醫院評審、學科建設均需要提高CMI值。因此，提高CMI值是當務之急。

存在的問題

通過查閱全院各科室出院病歷，結合醫院實際情況，分析醫院臨床科室收治疾病的CMI值，查找CMI值不高的原因。經過分析，歸納總結出以下幾方面問題：

1.醫院應用的疾病診斷編碼與國家版標準編碼存在差距。工作人員在匹配時發現有一部分醫院內部的編碼與標準庫的編碼相差較大，由于相關知識與認識不足，病案中疾病編碼漏洞未能及時發現，導致疾病編碼與實際疾病分類存在誤差。

2.病案首頁填寫缺陷率較高，診斷、手術名稱誤填、漏寫等現象較多。如乳腺甲狀腺外科病人因乳癌術后住院進行化療，病案首頁醫師僅填寫為乳癌術后，沒有說明住院目的；內科出院病歷首頁氣管插管、有創呼吸機使用、深靜脈穿刺等操作名稱未填。

3.病案編碼人員對主診斷的判別能力不足。2012年國家衛計委發布的《住院病案首頁填寫說明》中規定：“主要診斷一般是患者住院的理由，應選擇對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷”作為主要診斷[1]，但病案編碼人員醫學相關知識與疾病知識掌握不足，致使主診斷選擇出現偏差。

4.臨床科室重視不夠，醫護人員的DRGs相關知識缺乏，導致收治患者病種結構單一，重點病種、術種收治愈率不高。醫院未制定相應的監控措施，CMI值目標未細化到臨床科室、病區，未形成一定的DRGs績效考核機制。

5.醫院、科室相應的CMI值反饋及時性、針對性不足，各病種的RW值不明確。

鼓勵收治疑難重癥患者，提升收治病種CMI值

以國家版編碼為標準，及時升級疾病和手術操作編碼。疾病診斷與手術操作名詞術語要準確，疾病及手術操作編碼要統一標準[2]，統一疾病庫和手術庫為標準庫，為DRGs準確入組打好堅實的基礎。病案室對各科室病案首頁存在的問題進行專項分析，查找原因，開展一對一科室培訓，及時反饋及整改，規范病案首頁填寫。2017年12月恩澤醫院診療信息缺陷分析如下表：

表1 2017年12月恩澤醫院診療信息缺陷分析表

1.提高病案編碼人員能力，加強醫護人員DRGs培訓，各科室確定專人負責，建立病案首頁監控群，及時解決問題。

2.及時反饋數據。開通各科室科主任及病案首頁監控員查看DRGs的權限，可實時查詢，月運營會定期反饋。對于部分病歷的RW值有疑義的，及時與各科及分組器工程師進行探討，以便臨床醫生病歷書寫更規范，從而讓病種入組更準確。

3.開展日間診療。優化信息系統，實現醫療診斷與日間手術病種智能匹配，快速進入日間手術管理系統，建立日間手術臨床路徑化管理。降低RW＜0.5病種的占床比，要求科室將RW＜0.5的病種開展日間手術及門診診療，提高日間手術占比。表2是2017年12月RW＜0.5病種占床日比例統計結果，由表2可見前10個病種占全院實際床日比例達51.30%，其中泌尿外科和乳腺甲狀腺外科占比最高。通過實施各項改進措施，2018年12月前10個病種占全院實際床日比例下降至6.23%，見表3。

4.重點病種優先收治，減少RW＞1.2的病種入院等待時間。2017年RW＞1.2的病種入院等待時間情況見表4，超過全院平均入院等待時間2.61天的有180個病種。通過科室申請、病種匹配，重新建立重點病種監管目錄，入院管理中心統一管理，設立當天入住的病種目標要求等改進措施，2018年入院等待時間明顯縮短，見表4。通過對病種RW值的研究，醫院對同一病組的平均費用和住院天數分別設定目標值，鼓勵臨床醫生探索新技術，開展新項目，極大地提高了工作效率，為患者帶來福音。

表4 RW＞1.2病種的患者入院等待時間

表2 2017年12月RW＜0.5的病種占床日比例(%)

表3 2018年12月RW＜0.5的病種占床日比例(%)

5.加強監控措施，實施目標管理。分別制定院、科目標，采用紅綠卡管理，每月定期公示反饋。結合季度質量獎，與科室績效考核掛鉤。通過分析重點科室重點病種的收治，評價學科建設成果，計劃制定DRG與科室績效考核相關的政策。

通過實施以上舉措，2018年全院CMI值呈上升趨勢(圖1)，但仍有進一步提升空間。

DRGs體現醫療機構綜合醫療水平和疑難病例治療能力，由此開發DRGs績效考核平臺，其目的是要求各醫院盡量將有限的醫療資源得到高效的利用。

圖1 2017—2018年醫院CMI值變化

該項目的成功開展，可提高臨床科室重視度，增加醫護人員DRGs相關知識，提高出院病歷病案首頁質量，降低RW＜0.5的病種占床比，減少RW＞1.2的病種入院等待時間，增加科室的貢獻值，達到較好的績效，提高醫院競爭力。同時為按疾病診斷相關分組(DRGs)的醫保支付方式改革提供有力的數據支持。