縣級醫院住院病歷審核的問題及對策分析

余佳靜

【關鍵詞】縣級醫院;病歷審核;質量管理

【中圖分類號】R11457.1【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0292-01

病歷審核管理是一個持續動態的過程，縣級醫院與各大醫院相比，其質量控制水平相對較差，有待進一步提高。

1 存在問題

1.1病歷審核管理模式問題。

現階段我國縣級醫療機構發展迅速，為適應醫院的發展，醫院的各種管理制度在不斷完善，并能取得很大成效，但是醫院的病歷審核管理機制仍然不完善，表現在：沒有一套具體組織管理體系，也無病歷審核管理小組;未成立專門的病歷質量審核科室，將病歷審核工作設在醫保科，審核工作與其他工作交雜在一起;無嚴格的病歷審核管理制度，無明確的職責分工;臨床科室未成立病歷質控小組，無病歷質控員，科室病歷審核由質控護士執行;病歷審核制度，醫保獎懲制度不完善。

1.2病歷審核人員配置不合理問題。

病歷審核工作中，無專業審核人員，進行病歷審核的人員有的是從臨床崗位轉來的護士或者護士長，有的還是未從事醫療工作的人員，未接受過病歷審核專職培訓或學習，導致專業水平不高，審核質量受限。

1.3病歷審核意識欠缺，缺乏重視問題。

管理者的重視程度不夠，病歷審核的人員缺乏責任心，導致大多病歷審核成為做樣子，科室提交的病歷大多原樣歸還。對于審核提出的問題也未能及時校正。有的科室反復出現同樣的問題，反復糾正，卻沒有本質上的改變。科主任，科護士長，質控人員反復強調，反復提醒卻沒有用，有的甚至視而不見。在這樣的情況和環境中如何做好工作。必然要進行一場重大的改革，進行觀念的改進，從本質上來重視這件事情。

1.4病歷審核層級不完善問題。

三級醫院在病歷的產生和歸檔這一過程中在科室會進行環節控制，出院控制，終末控制再到最后的病歷歸檔前的病歷審核四次質量控制，層層嚴控，將規范率正確率提到最高，將出錯率低質率降至最低。二級醫院最初在科室中就未進行嚴格的層級控制，再加上最后的病歷審核未做到嚴格把控，導致病歷出差錯的機會更大，病歷質量就會下降。

2 對策與分析

2.1建立健全相關病歷管理制度，確保落實到位

我國的縣級醫療水平和規模都在不斷提高和擴大，強化人們的思想認知、設立更加完善的醫保病歷審核制度，有利于推動我國醫保病歷審核工作，促進我國醫保病歷審核工作朝著更加合理化的方向上發展，帶動我國的醫療保障體系逐步完善和發展[2]。

2.2加強病歷審核人員的培訓。

強化人員素質的培訓， 切實提高醫保病歷審核和管理質量， 促進醫院改革的健康穩定進行[3]。病歷審核人員必須要全面的了解病歷相關知識，包括病歷書寫規范，醫保，農合報銷政策，醫生病歷書寫規范，護士病歷書寫規范，醫囑執行記錄，診療規范，收費治療規范，是否過度檢查，是否病情與檢查不符，是否違規收費，是否記錄不全，是否符合報銷政策，是不是符合病種收費等等[4]，這些知識的培訓都要做到，這關系著廣大人們群眾的利益，我們要堅決維護。

2.3建立完善的獎懲機制

對于病歷審核中出現的各種問題，實行責任追查，責任到人，實行嚴厲的處罰制度，建立符合醫院的實情的獎懲方案。對病歷質量高的臨床醫生給予獎勵或者通報表揚，激發醫務人員的積極性和工作責任心，相互學習優點，高質量完成病歷的書寫。每月對病歷審核科室人員進行考評，年終考核不合格者取消年終獎考評資格，強化責任心。

2.4增加病歷審核層級。

由于基層醫院的人力資源缺乏，專業從事的人員有限，這就需要臨床科室內部加大病歷審核力度，成立病歷質控小組，專職質控員，制定可行的質控方案，把好病歷質量關，不合格病歷不出科。三級醫院有三級審核，縣級可由單一的出院質控增加為環節控制加出院控制，或者環節控制加出院控制加終末控制，將三級醫療機構的模式運用于縣級醫療機構，提高病歷質量，減少醫保農合的罰款，提高醫院的整體效益。

2.5采用PDCA標準化審核模式，縮短審核時間。

PDCA循環將質量管理分為四個階段，即計劃、執行、檢查、處理[5]。在質量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決的工作方法，提高工作效率。若此模式運用于病歷審核工作，勢必將減少差錯的發生。相信在標準化手段的推動下，醫保病歷審核效率將會進一步得到提升。

3 小結

全力做好醫療衛生服務工作，是每個醫務人員的責任和義務，我們要充分發揮自己的主觀能動性，為醫療事業奉獻自己的薄弱力量，特別是為我國基層醫療衛生事業貢獻自己的力量。加強基層醫療衛生服務能力是我國醫療衛生工作的重中之重，為切實落實這項工作，對于醫院的每項工作都應高度重視，特別是維護醫療患者的權益，最大力度的保障合法利益，病歷記錄作為直接資料來源，必須要將此項工作做好，做實。明確認識到工作中存在的問題，針對性的找到解決對策，進一步完善和提高此項工作質量。為完善我國縣級衛生醫療服務質量有十分重要意義。

參考文獻

2017年中國醫療機構數量增長情況及收入規模分析[R].2017年7月

解玲玲.醫院病歷審核及檔案管理中存在的問題及應對政策分析[J].商訊，2019（17）：100-101.

范曉靜.醫院病歷審核中存在的問題及應對策略研究[J].財經界（學術版），2015（18）：158

曾德才.《病歷書寫基本規范（試行）》實施現狀對策研究[D]，復旦大學

鄭啟文，劉憶，馮晶輝，運用PDCA循環縮短醫保病歷審核時間 中國醫院 2016，20（03），37-38