創傷骨科住院患者手術部位感染的流行病學特點及相關危險因素分析：單中心回顧性研究

王艷華 張曉萌 薛峰 陳建海 張培訓 熊健 徐海林 黨育 楊明 付中國 張殿英

手術部位感染（surgical site infection，SSI）是指繼發于手術操作后發生在手術切口、深部器官或腔隙的院內感染［1］，仍然是現代骨科術后的嚴重并發癥之一。盡管有良好的醫療措施和手術管理，骨科患者SSI 干擾運動系統的功能恢復，延長住院時間，增加患者的經濟負擔［2-3］，嚴重影響醫療質量和患者安全。骨科內植物的廣泛應用增加了高危侵入性因素，使骨科SSI 患者成為醫院感染的高危人群。為了解本院創傷骨科術后感染情況，為提高醫院感染監測與控制工作提供數據支持，本研究對創傷骨科SSI 患者進行流行病學調查及感染原因分析。現報道如下。

對象與方法

一、 研究對象

選取本院自2015 年1 月至2019 年12 月期間創傷骨科所有住院手術患者為研究對象，共計10 645 例患者。所有數據均取自住院病歷的原始記錄，并經醫務處、統計室及病案室核實。

二、 判斷標準

依據衛生部2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》進行醫院感染病例診斷［1］。抗菌藥物合理使用判斷標準依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》進行判斷［4］。根據臨床科室上報的醫院感染資料信息進行病歷篩選，經外院手術治療后發生感染并于本院住院診治的患者以及2014年于本科行手術治療但在2015 年診斷為SSI 患者均不納入該范圍。

三、 研究方法

采用回顧性分析，依據2019 年頒布的《醫院感染監測規范》［5］進行調查，查閱患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、體重指數、手術部位、術前麻醉評估、手術時間、手術切口類型、病原學檢查等，并進行記錄。

四、 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行處理與分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料組間比較采用x2檢驗，不同年份SSI 發病率的比較采用趨勢x2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、 基本情況

本次列入研究的10 645 例創傷骨科手術患者年齡為1 ～ 103 歲，平均年齡為（54.03±19.08）歲，其中男性有4 856 例，年齡為1 ～ 103 歲，平均（47.82±19.11）歲；女性有5 789 例，年齡為2 ～ 101 歲，平均（59.24±17.42）歲。共發生SSI 31 例，感染發生率為0.29%，其中男性15 例，年齡為11 ～ 69 歲，平均（38.87±17.86）歲；女性16 例，年齡為16 ～ 74 歲，平均（56.44±15.47）歲。

二、不同年份骨科SSI 發生情況

2015 年至2019 年各年份骨科手術患者SSI 發病率分別為0.21%、0.59%、0.33%、0.26%、0.12%，見表1。近5 年骨科手術患者SSI 發病率比較，差異無統計學意義（x2=1.946，P＞0.05），但從2016年起，骨科手術患者SSI 發病率呈逐年下降趨勢，差異具有統計學意義（趨勢x2=7.184，P＜0.05）。

三、骨科手術SSI 患者病原菌分布

本研究中31 例患者均進行了傷口分泌物和/或組織的細菌培養，其中28 例患者病原菌培養結果為陽性，3 例患者培養結果為陰性，培養結果的陽性率為90.32%。在28 例陽性結果患者中有25例患者合并1 種細菌感染，3 例患者合并2 種細菌感染。所有感染患者中G（+）球菌是主要病原菌，占87.50%，排名前三位分別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA），見表2。3 例培養結果陰性的患者通過術后組織病理確診。

表1 2015 年至2019 年骨科患者SSI 發生率

表2 2015 年至2019 年創傷骨科SSI 患者病原菌分布

本研究中術前及術后抗生素使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行，2 例患者術中未使用內植物，且手術切口為I 類切口，手術皮膚切開前及術后未使用抗生素預防，其余患者在手術皮膚切開前及術后均常規采用抗生素預防，抗生素種類為頭孢呋辛或克林霉素，開放傷患者加用奧硝唑。對疑似患者及時采取手術清創，感染診斷明確后依據細菌培養結果及藥敏試驗更換敏感抗生素，所有SSI 患者均得到治愈。

四、骨科手術患者SSI 的類型

根據《醫院感染診斷標準（試行）》中手術感染的描述，將SSI 分為3 類：淺表手術切口感染、深部手術切口感染和器官（或臟器）感染。本研究31 例患者SSI 類型見表3。

表3 2015 年至2019 年骨科患者SSI 類型

五、骨科手術患者SSI 與相關因素分析

將患者病例資料進行統計，選取相關因素進行分析，其中患者年齡、性別、體重指數、手術部位為不可變因素，而手術時間、手術方式為可變因素。結果顯示，年齡、體重指數、手術時間、手術方式和手術部位均為骨科手術患者SSI 的獨立危險因素，見表4。

討 論

SSI 是骨科患者術后的嚴重并發癥，可干擾相應部位的血運及愈合，導致皮膚軟組織、骨關節等結構壞死，甚至導致骨缺損，增加了致殘、致死風險，延長患者的住院時間并增加患者的再住院率和再手術率［6-9］。Whitehouse 等［10］研究發現，各年齡段骨科患者SSI 發生率為1% ～ 3%，使每位患者的總住院時間延長了2 周，醫療費用增加了300%以上，并嚴重影響患者的生活質量。2008 年，李紅等［11］利用病歷首頁數據庫對2002 年至2005 年北京11 所三甲醫院的骨科手術病例進行了整理分析，4 年間骨科手術共70 429 例，SSI 發生率為0.14 %。本研究中本院創傷骨科SSI 發生率為0.29%，結果相對偏高。這可能與單中心研究和納入樣本量偏低有關。2015 年SSI 發生率低于2016 年，可能與部分2014 年手術患者在2015 年發生SSI 但被排除有關。2016 年至2019 年本科SSI 的發生率逐漸下降，與采取干預措施密不可分。這一變化可能與本科手術技術改進、手術室控感設施引入、手術室層流空氣環境改善、嚴格落實手術人員手衛生規范和術中無菌操作技術，以及合理引導使用抗菌素有關。

在骨科手術患者中，包括G+和G-在內的多種細菌可以導致SSI 的發生。Hidron 等［12］研究認為，包括金黃色葡萄球菌在內的葡萄球菌屬是全球范圍內主要的院內感染病原體，在美國醫院感染中占30%。美國疾控中心調查發現，多重耐藥菌定植于皮膚并通過接觸傳播，超過30%的人口中有MRSA 定植，且耐萬古霉素的腸球菌定植率逐漸增加［13］。有研究報道［14-15］顯示，血源性感染在骨科術后SSI 患者中較為少見。在本研究中，葡萄球菌屬細菌感染占各類致病菌感染的62.5%，其中最常見的為MRSA。多重致病細菌對普通單一抗生素反應差，可導致嚴重的感染，而且治療過程更加困難，因此對多重耐藥菌感染的防控仍是醫院控感工作的重點。

表4 骨科手術患者SSI 與相關因素的關系

在可疑SSI 患者中，細菌培養結合藥敏試驗不僅在診斷過程中起重要作用，而且有助于治療過程中的抗生素選擇。此外，對細菌培養陰性且懷疑SSI 的患者可采用病理檢查。目前這一方法被認為是診斷細菌感染的金標準。骨骼及肌肉感染學會推薦：5 個高倍鏡視野下（×400）每個高倍視野中有超過5 個中性粒細胞作為陽性診斷標準［16］。在本研究中有3 例患者細菌培養陰性，但均通過術后組織病理檢查得以確診。

骨科手術患者SSI 的發生率受多種因素影響。Korol 等［17］通過對相關文獻回顧，將影響SSI 發生的相關因素分為患者因素、手術因素和醫療機構因素3 類，其中患者因素包括患者基本信息、生活方式、合并基礎疾病、是否接受免疫抑制治療等，手術因素包括切口等級、手術類型、手術復雜程度、是否有內植物等，而醫療機構因素包括醫院級別、醫生技術熟練程度等。本研究收集了患者性別、年齡、體重指數、手術時間、美國麻醉醫師分會（American society of anesthesiologists, ASA）評分、手術方式、麻醉方式和手術部位作為研究因素并進行統計學分析。

患者年齡是否作為SSI 危險因素仍存在一定爭議。國內曾有研究［18］認為患者年齡對SSI 的發生率的影響較小。Mueck 等［19］分析認為，盡管年齡、性別都是患者在接受治療時不可改變的因素，但與患者身體狀況密不可分。在本研究中，不同性別之間的SSI 發病率差異無統計學意義，但＜18 歲患者的SSI 發病率是14.29%，≥60 歲患者的SSI 發病率為3.45%，均遠高于18 ～ 60 歲患者的發病率（0.20%）。這一結果與Merkow 等［8］、Mueck 等［19］研究結果相符，可能因為年齡并不是SSI 發生的獨立危險因素。

Sebastian 等［20］對2005 年至2012 年間接受頸椎后路手術的5 441 例患者進行了回顧性分析。他發現患者術前營養狀態、紅細胞水平和手術效率可能會降低SSI 的發生率，而肥胖、長期接受類固醇治療是SSI 發生的危險因素。Korim 等［21］對717例踝關節骨折患者進行了回顧性調查分析。他們發現糖尿病、肥胖和Weber C 型骨折是感染的高危因素。Olsen 等［22］通過對1 043 例踝關節骨折患者的研究發現，SSI 最大的危險因素是肥胖，酗酒也可能是相關因素。Momaya 等［23］、Parkkinen 等［24］以及Chan 等［25］通過對脛骨近端骨折SSI 患者調查研究表明，肥胖、酗酒、糖尿病、骨折嚴重程度等是感染的危險因素。從上述研究中可以看出，不同研究中SSI 發生的相關危險因素也并非完全相同，但公認的危險因素包括肥胖、糖尿病、長期接受免疫抑制治療等，而手術復雜程度從另一方面反映了手術時間的長短。在本研究中，SSI 的發生與體重指數、手術時間（≥2 h）有關（P＜0.05），與上述研究結果一致。

目前有包括手術風險分級標準［26］、手術風險量表［27］、Charlson 合并癥指數（Charlson comorbidity index, CCI）［28］、手術預后風險工具［29］等多種評分系統可用于評估手術安全性并預測手術結果，不同評分系統包含的評估信息條目不同，其作用也各不相同，但大都反映了患者的基礎狀態和合并癥情況。Lee 等［30］對1991 年至2002 年間15 218 例骨科患者中的169 例SSI 患者進行了為期1 年的觀察對照研究。他發現CCI 是老年骨科患者發生SSI 的危險因素。Khan 等［31］對310 例普外科手術患者采用ASA 和CCI 進行評分，并分析不同評分等級之間的SSI 發生率。他們發現ASA 和CCI 對SSI 的發生率影響巨大。Isik 等［32］研究結果也表明ASA 分級越高，感染風險越大。本研究中ASA I 級與ASA II 級及以上患者之間SSI 發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。ASA 分級主要是用于麻醉風險評估，這一結果可能并非為預測SSI 發生率所設計有關，故也缺乏相關特異性。而全麻手術與非全麻手術患者之間的SSI 發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

在本研究中，頸、胸、肩部及上肢的SSI 發生率為0.16%，小于腰骶、骨盆、髖部及下肢的SSI 發生率（0.38%），兩者之間差異具有統計學意義（P＜0.05），而且器官（或腔隙）感染的發生率（61.29%）高于淺表手術切口感染（16.13%）和深部手術切口感染（22.58%）。出現這一結果可能與不同部位的解剖結構差異有關：不同部位脂肪分布、血運條件均有差異，且皮膚表面定植的細菌種屬也可能有所不同。因此，針對腰骶、骨盆、髖部及下肢手術應注重術前的皮膚清潔。

此外，不同手術切口長度對SSI 的發生率也有影響。國內有研究認為［33］，手術切口長度≥5 cm的SSI 發生率高于手術切口＜5 cm 的SSI 發生率。Hughes 等［34］對1 556 例肩袖損傷手術治療患者進行調查，并比較了切開手術與關節鏡下手術的發生率。他們發現，接受開放肩袖修補手術的患者術后SSI 發生率顯著高于關節鏡下肩袖修補的患者。較大的手術切口與外界暴露、牽拉時間長，導致組織缺血時間相對較長，失血量相對較多，受到周圍環境污染的幾率也增大。本研究中接受開放手術與鏡下微創手術患者之間的SSI 發生率存在差異（P＜0.05），表明手術切口的大小也是SSI 發生的危險因素。

綜上所述，創傷骨科手術患者的SSI 是臨床上不可回避的問題，患者年齡、體重指數、手術時間、手術方式、手術部位均是引起SSI 的危險因素，應注意區分不可變因素與可變因素并加以重視，積極采取有針對性的預防控制措施改善可變因素，降低骨科手術患者SSI 的發生率。本研究也存在不足之處，由于是單中心回顧性研究，樣本量偏少，觀察時間短，后續還可以納入多中心的研究對象，延長觀察時間，以進一步探討骨科手術患者SSI 的危險因素，并為預測SSI 提供依據。