影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩袖愈合因素研究進(jìn)展

朱崎 何耀華

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

肩袖損傷是引起上肢疼痛及活動障礙的主要原因［1］。對于急性全層肩袖撕裂及慢性肩袖損傷經(jīng)保守治療無效的患者，肩袖修補(bǔ)手術(shù)是治療的主要手段［2］。 然而，肩袖修補(bǔ)術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，各種研究表明手術(shù)后肩袖的再撕裂率達(dá)到20% ～ 94%［3-5］。再撕裂的發(fā)生率與各種因素相關(guān)，包括患者年齡、肩袖撕裂程度、腱骨質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)、手術(shù)方式等［6］。本文著重將影響因素分為患者相關(guān)因素及治療相關(guān)因素，對于肩袖修補(bǔ)后再撕裂的原因作一綜述，期望促進(jìn)對相關(guān)研究的了解，改善患者肩袖術(shù)后修復(fù)效果。

一、患者自身固有因素

（一）年齡

多項(xiàng)研究表明，肩袖撕裂術(shù)后的恢復(fù)程度與患者年紀(jì)呈負(fù)相關(guān)。Boileau 等［7］對65 例慢性肩袖撕裂行肩袖單排修補(bǔ)術(shù)的患者研究表明，65 歲以上的患者術(shù)后治愈率為43%，65 歲以下患者治愈率達(dá)到86%。Tashjian 等［5］對49 例關(guān)節(jié)鏡下肩袖雙排修補(bǔ)術(shù)的患者隨訪發(fā)現(xiàn)治愈患者的平均年齡為55.1 歲，低于未治愈患者的63.3 歲。然而，相對于患者年齡本身，年齡增長所引起的骨質(zhì)疏松、岡下肌脂肪變性及肌腱回縮可能對術(shù)后肩袖愈合起更重要的作用［8-9］。肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的過程中，年齡更多的作為替代解剖結(jié)構(gòu)老化的影響因素，而不是影響腱骨愈合結(jié)果的獨(dú)立因素。

（二）肩袖撕裂程度

肩袖撕裂程度與肩袖組織的愈合密切相關(guān)。肩袖組織撕裂程度越大，患者術(shù)后的治愈率就愈低。McElvany 等［10］對肩袖撕裂程度分別為＜1 cm、1 ～3 cm、＞5 cm 及全層撕裂的患者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，撕裂程度越大的患者，術(shù)后肩袖撕裂的復(fù)發(fā)率就越高且每組患者之間的再復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Gasbarro 等［11］的報(bào)道中將30 例肩袖修補(bǔ)失敗患者與60 例手術(shù)成功患者進(jìn)行對比，失敗組平均肩袖撕裂大小為18.3 mm，明顯高于對照組肩袖的13.9 mm（P=0.02）。

（三）脂肪浸潤及肩袖萎縮

脂肪浸潤及肩袖萎縮已經(jīng)被證明能夠影響肩袖手術(shù)的治療效果［12］。Park 等［13］報(bào)道339 例中度肩袖撕裂患者在經(jīng)歷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，術(shù)前脂肪浸潤2 級以上患者有更高的手術(shù)失敗率。有學(xué)者對脂肪浸潤、肩袖萎縮及肩袖撕裂程度之間關(guān)系作了研究發(fā)現(xiàn)，脂肪浸潤與年齡、肩袖撕裂程度、肌肉萎縮及性別有關(guān)，肩袖萎縮與脂肪浸潤及年齡有關(guān)，與肩袖撕裂程度無關(guān)，這三者都是肩袖術(shù)后愈合不佳的獨(dú)立因素［14］。

（四）患者其余自身因素

患者其余的自身因素也能夠影響患者術(shù)后肩袖愈合。吸煙不僅可以在術(shù)前提高肩袖撕裂的大小，還可以提高肩袖術(shù)后再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)［15］。Neyton 等［16］對行肩袖單排修補(bǔ)手術(shù)的患者做術(shù)后評估發(fā)現(xiàn)與非吸煙患者93%治愈率相比，吸煙患者術(shù)后治愈率僅為78%。糖尿病同樣是患者術(shù)后肩袖愈合的影響因素之一。Kim 等［17］對180 例進(jìn)行肩袖手術(shù)后的28 例失敗患者進(jìn)行分析，糖尿病患者再撕裂率達(dá)到21.4%，高于平均的15.6%。Chung 等［18］通過動物實(shí)驗(yàn)證明，高膽固醇血癥會引起肩袖修補(bǔ)后的脂肪浸潤，降低肩袖腱骨愈合質(zhì)量，控制血脂則可以使上述情況發(fā)生好轉(zhuǎn)。

二、治療相關(guān)因素

（一）手術(shù)固定類型

目前臨床醫(yī)生常用的修復(fù)肩袖撕裂的手術(shù)方式主要有單排錨釘固定及雙排錨釘固定。理想的肩袖修復(fù)手術(shù)能提供肩袖較高的初始固定強(qiáng)度及減少術(shù)后肩袖再撕裂的發(fā)生。有研究表明，相對于單排修補(bǔ)手術(shù)，雙排修補(bǔ)可以保證更大的腱骨接觸面積，減少再撕裂率的發(fā)生［19］。Hein 等［20］對總共2 048 例肩袖修補(bǔ)患者進(jìn)行至少1 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，對于各種撕裂大小的肩袖損傷，雙排修補(bǔ)相對于單排修補(bǔ)都有更低的再撕裂率。 Wade 等［21］對56 例全層肩袖撕裂患者分別進(jìn)行單排修補(bǔ)及雙排修補(bǔ)后發(fā)現(xiàn)，雙排修補(bǔ)的再撕裂率為7.1% （2/28）,而單排修補(bǔ)再撕裂率達(dá)到39.3% （11/28）,說明雙排修補(bǔ)可以更好的促進(jìn)肩袖足印區(qū)愈合，降低了術(shù)后再撕裂率。盡管大部分研究都支持肩袖雙排修補(bǔ)有更低的再撕裂率，依舊有學(xué)者提出不同意見。Kakoi 等［22］通過對手術(shù)患者平均16 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，單排手術(shù)和雙排手術(shù)后的再撕裂率并無明顯差異。

雙排縫線橋式固定手術(shù)對雙排肩袖錨釘固定手術(shù)進(jìn)行了改良。Jeong 等［23］評估了415 例肩袖術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，相對于單排修補(bǔ)術(shù)后的患者，盡管在整體再撕裂率上相差不大，縫線橋式固定手術(shù)能夠更好的避免大型肩袖撕裂術(shù)后再撕裂的發(fā)生，并且在患者術(shù)后肩膀功能及滿意度上表現(xiàn)的更好。而與傳統(tǒng)的雙排修補(bǔ)手術(shù)相比，有研究表明兩種手術(shù)在術(shù)后患者功能上并無明顯差異，但縫線橋式固定術(shù)后再撕裂率明顯低于肩袖雙排修補(bǔ)手術(shù)，更好的促進(jìn)肩袖組織的愈合［24］。

雙排修補(bǔ)能提高腱骨愈合率，降低肩袖再撕裂的發(fā)生，但并不意味著雙排修補(bǔ)手術(shù)是更好的臨床選擇。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在術(shù)后肩膀功能、患者滿意度及回歸工作時(shí)間方面來看，雙排修補(bǔ)相對于單排修補(bǔ)并沒有明顯優(yōu)勢，反而延長了手術(shù)時(shí)間及帶來更高的費(fèi)用［25］。Aydin 等［26］認(rèn)為對于肩袖撕裂超過3 cm 的肩袖損傷，縫線橋式固定手術(shù)無論對于患者功能及降低術(shù)后再撕裂率方面都是更好的選擇。除去肩袖撕裂大小、患者的年齡、肩膀活動度、術(shù)后預(yù)期及手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣都會影響手術(shù)方式的選擇，如何選擇對患者最合適的手術(shù)方式還需要更多的研究。

（二）康復(fù)治療

康復(fù)治療被證明對于促進(jìn)肩袖術(shù)后腱骨愈合有效。有些學(xué)者主張術(shù)后早期即行積極的康復(fù)，有的則要求患者行相對保守的康復(fù)計(jì)劃。有研究表明術(shù)后早期的活動度訓(xùn)練有助于患者的功能恢復(fù)，但會影響到大型肩袖撕裂的術(shù)后腱骨的愈合強(qiáng)度［27］。 Gimbel 等［28］對大鼠肩袖損傷模型在術(shù)后采取懸掛制動后發(fā)現(xiàn)肩袖腱骨止點(diǎn)有更好的機(jī)械強(qiáng)度。 Shen 等［29］對265 例肩袖損傷患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，采取懸掛制動的患者的肩袖愈合程度相對于早期即進(jìn)行被動運(yùn)動的患者沒有顯著差異。Cuff 等［30］通過1 年以上的長期隨訪后發(fā)現(xiàn)早期的活動度訓(xùn)練對患者術(shù)后的功能恢復(fù)并沒有明顯提升，卻稍微降低了肩袖術(shù)后的愈合程度，意味著避免早期的活動度訓(xùn)練是降低肩袖術(shù)后再撕裂的一種方式。Lee 等［31］對術(shù)后6 個(gè)月的肩袖患者的康復(fù)治療效果進(jìn)行評估，早期活動訓(xùn)練的患者術(shù)后再撕裂率23%相對于傳統(tǒng)康復(fù)患者8% 有明顯的提升。總之，早期積極的康復(fù)訓(xùn)練長期而言對患者術(shù)后的康復(fù)沒有太大的效果，相反會提高大型肩袖撕裂患者術(shù)后再撕裂的可能。

三、總結(jié)

總之，肩袖修補(bǔ)是一個(gè)復(fù)雜的過程 ，肩袖愈合過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能影響到腱骨愈合的結(jié)果。患者的年齡、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤及肌肉萎縮程度、吸煙、高血糖與高血脂、手術(shù)方式選擇及康復(fù)活動等都有可能引起肩袖術(shù)后再撕裂，降低患者的術(shù)后效果。影響肩袖腱骨愈合因素的探究對促進(jìn)患者術(shù)后肩袖腱骨愈合，降低患者肩袖術(shù)后的再撕裂率，改善患者愈后有積極的意義。今后的研究可以進(jìn)一步關(guān)注生物材料對肩袖腱骨愈合的影響，并與臨床相結(jié)合，從而改善患者的手術(shù)效果。