切開與關節鏡下Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定療效的Meta 分析

高陽陽 韓鵬飛 陳成龍 王春芳 呂智 衛小春 李鵬翠

創傷性肩關節不穩定是骨科常見疾病之一，其中90%以上為前方不穩定［1-2］。目前在各種肩關節前方不穩定的治療方式中，Latarjet 手術因增加了肩盂的寬度，解決了肩盂骨缺損問題的同時，又能防止伴Hill-Sachs 損傷的肱骨頭脫位，因而倍受推崇［3］。近年來，隨著關節鏡技術不斷進步，2006 年關節鏡下Latarjet 手術被逐步引入臨床實踐中，但是否具有和開放式手術一樣的良好療效，仍存在爭議。因此,本文擬通過Meta 分析的方法系統地比較兩者的差異，以期對臨床指導提供一定的理論依據。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：（1）根據患者病史、體格檢查及影像學檢查確診為創傷性肩關節前方不穩定，包括所有伴隨肩盂骨缺損的患者和非肩盂骨缺損的患者；（2）病例對照試驗（ case controlled trials，CCTs）、前瞻性研究、回顧性研究和隊列研究；（3）所有患者均接受手術治療；（4）研究比較了關節鏡下Latarjet術和開放Latarjet 術的臨床療效。

2. 排除標準：（1）曾有肩關節手術史、肩關節骨折史、肩袖損傷、凍結肩、肩關節后方不穩定及多向不穩定的患者；（2）研究疾病類型或治療不符合納入標準；（3）研究測量不準確或數據不完整；（4）信件、評論、社論、會議記錄、個人通信或案例報告。

二、文獻檢索及篩選

研究對象為國內、外1954 年1 月至2018 年1 月已發表的臨床對照研究。所檢索的數據庫包括Embase、Pubmed、Central、Cinahl、PQDT、中國知網、維普、萬方、Cochrane Library、CBM等數據庫。手工檢索雜志目錄以及參考文獻，努力查找灰色文獻如未發表的學術論文、專著中的章節等。同時不限制語言搜索所有相關文獻，必要時進行翻譯。中文檢索的關鍵詞為切開、開放、關節鏡、Latarjet，檢索策略為Latarjet 并且切開或關節鏡或開放。英文檢索的關鍵詞為Open、Arthroscopy、Latarjet，檢索策略為Latarjet AND Open OR Arthroscopic。以Pubmed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

三、文獻數據提取及質量評價

提取文獻結局指標包括：術后肩關節功能評分（Walch-Duplay 評分 / Rowe 評分）、術后肩關節外旋活動度、并發癥發生率、術后復發率、術后視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、術后患者焦慮程度和手術時間。

由2 名醫師對納入文獻進行獨立分析，如遇分歧則討論解決或交由第3 位高年資醫師共同裁定文獻質量。嚴格按照Cochrane 偏倚風險評估標準：（1）實驗設計是否采用了隨機原則；（2）受試者、實施者及測量者是否使用了雙盲原則；（3）實驗數據是否完整可信；（4）是否采用了分配隱蔽法；（5）實驗是否采用了選擇性數據報告方法；（6）其他偏倚因素。同時根據改良Jadad 量表評價文獻質量，總分7 分，充分隨機2 分，隨機化隱藏2 分，雙盲原則2 分,失訪1 分，文獻總分≥4 分為高質量病例研究文獻。

四、統計學分析

使用Cochrane 協作網提供的Review manager 5.3 軟件對提取的數據進行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區間（confi dence interval，CI）表示，連續性變量采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數（standard mean difference，SMD）及95%CI表示，計算I2值來檢驗不同研究之間的異質性，當I2＜50%時，提示研究間的異質性較小，則采用固定效應模型；若I2＞50%時，提示研究間的異質性較大，此時分析異質性原因，并采用隨機效應模型。通過去除某些研究進行敏感性分析，制作漏斗圖評估發表偏倚。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、納入文獻的基本情況

依據上述檢索策略，共檢索到相關文獻887篇。通過閱讀文題和摘要，排除非對照研究、重復發表以及與研究目的不相關的文獻792 篇，初篩出95 篇相關文獻；進一步閱讀全文，并嚴格按照納入標準和排除標準進行篩查，最終納入7 篇外文文獻。各納入文獻研究均比較了患者年齡、病程等基線情況，具有可比性（P＞0.05）。文獻篩選流程及結果見圖2，納入文獻研究的基本特征見表1。

圖2 文獻篩選流程圖

二、納入文獻的質量評價

此研究共納入4 篇隨機對照試驗、2 篇回顧性研究和1 篇前瞻性研究。采用改良Jadad 評分法進行質量評價。其中，1 篇試驗7 分、5 篇6 分和1篇5 分。雖然納入文獻數量有限，存在一定偏倚，但整體質量適中。

三、觀察指標及結果

1.術后肩關節功能評分比較：根據評分標準不同分為2 個亞組，分別納入3 篇文獻。對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定的術后肩關節功能評分（Walch-Duplay評分 / Rowe 評分）分值作了比較，因為各研究結果及亞組間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定時，關節鏡下和開放術式術后Walch-Duplay 評分分值相當［95%CI（-9.57, 10.65）,P=0.92］，差異無統計學意義。但是開放術式術后Rowe 評分分值優于關節鏡下組［95%CI（0.03, 3.25）,P=0.05］，總的肩關節功能評分也是開放式組優于關節鏡下組［95%CI（0.02, 3.21）,P=0.05］，差異均有統計學意義（圖3、4）。

2.術后肩關節外旋活動度的比較：納入的4篇文獻對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后肩關節外旋活動度作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定時，關節鏡下和開放術式術后肩關節外旋活動度相當［95%CI（-2.32, 7.64）,P=0.30］，差異無統計學意義（圖5）。

3. 并發癥發生率比較：納入的5 篇文獻對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定的術中、術后并發癥發生率作了比較，并根據并發癥具體種類分了亞組，因為總的研究結果及亞組間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet手術治療肩關節前方不穩定時，開放式組術后骨塊移位情況發生少于關節鏡下組［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］，兩者差異有統計學意義。術中及術后各種并發癥發生率均相當［95%CI（0.42, 3.39）,P=0.74］、［95%CI（0.14, 2.49）,P=0.48］、［95%CI（0.77, 14.09）,P=0.11］、［95%CI（0.46, 4.89）,P=0.51］、［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］、［95%CI（0.12, 7.22）,P=0.94］，差異均無統計學意義（圖6 ～ 11）。

4.術后復發率的比較：納入的4 篇文獻對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定的術后復發率作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定時，關節鏡下和開放術式術后復發率相當［95%CI（0.21, 3. 56）,P=0.85］，差異無統計學意義（圖12）。

5. 術后VAS 評分比較：納入的3 篇文獻對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定的術后切口疼痛作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定時，關節鏡下和開放術式術后發生切口疼痛情況相當［95%CI（-0.25, 2.92）,P=0.10］，差異無統計學意義（圖13）。

6. 術后患者焦慮程度比較：納入的5 篇文獻對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定的患者術后主觀感受情況作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定時，關節鏡下術后患者焦慮程度要大于開放術式［95%CI（0.20, 0.75）,P=0.005］，差異有統計學意義（圖14）。

7.手術時間比較：納入的3 篇文獻對于關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定的手術時間作了比較，因為各研究結果間存在異質性（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定時，關節鏡下和開放術式手術時間相當［95%CI（-70.10, 11.81）,P=0.10］，差異無統計學意義（圖15）。

四、發表偏倚

采用Cochrane 協作網提供的Review manager 5.3 統計學軟件對術后肩關節功能評分（Walch-Duplay 評分 / Rowe 評分）、術后肩關節外旋活動度、并發癥發生率、術后復發率、術后VAS 評分、術后患者焦慮程度和手術時間等觀察指標進行發表偏倚分析，結果顯示各漏斗圖基本對稱，提示不存在明顯發表偏倚（圖16 ～ 22）。

表1 納入文獻研究基本特征表

圖3 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后肩關節Walch 評分的Meta 分析

圖4 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后肩關節Rowe 評分的Meta 分析

圖5 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后肩關節活動度的Meta 分析

圖6 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術中并發癥發生率的Meta 分析

圖7 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后并發癥發生率的Meta 分析

圖8 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后血腫形成發生率的Meta 分析

圖9 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后傷口感染發生率的Meta 分析

圖10 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后骨塊移位發生率的Meta 分析

圖11 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后骨不連發生率的Meta 分析

圖12 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后復發率的Meta 分析

圖13 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定術后VAS 評分的Meta 分析

圖14 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定患者焦慮程度的Meta 分析

圖15 關節鏡下和開放式Latarjet 手術治療肩關節前方不穩定手術時間的Meta 分析

圖16 術后肩關節功能評分（Walch-Duplay 評分 / Rowe評分）發表偏倚漏斗圖

圖17 術后肩關節外旋活動度發表偏倚漏斗圖

圖18 術后并發癥發生率發表偏倚漏斗圖

圖19 術后復發率發表偏倚漏斗圖

圖20 術后VAS 評分發表偏倚漏斗圖

圖21 術后患者焦慮程度發表偏倚漏斗圖

圖22 手術時間發表偏倚漏斗圖

討 論

Bristow-Latarjet 術最早分別由Latarjet 和Helfet 于上世紀50 年代所描述［11-14］。手術的核心目的是將部分喙突移位至肩盂前方以阻止肩關節向前脫位。因為其增加關節盂寬度，既能解決肩盂骨缺損的問題，同時又可以確切防止肱骨頭自前方脫位或半脫位，因而受到了醫生的推崇［3,15］。近年來，隨著關節鏡微創技術的蓬勃發展，關節鏡輔助下小切口Latarjet 手術逐漸進入人們視野，并由Boileau等于2006 年首次公開發表［16-18］。Lafosse 等［19-20］于同年也發表并介紹了關節鏡下Latarjet 手術的具體方法。雖然從目前短期的隨訪結果來看，開放式與關節鏡下Latarjet 手術均取得了滿意的臨床效果［21］，但是二者卻各自有自身不可避免的缺點：開放式手術創傷較大，術中易造成血管神經損傷等并發癥的發生［22］，而關節鏡下手術醫生學習曲線較長，學習成本較高，很難大面積得到推廣等［23］。

有學者認為關節鏡下Latarjet 手術前方盂唇修復的療效雖然接近于開放手術療效，但對于青壯年、過度松弛、競爭性對抗運動以及較嚴重的關節盂或肱骨頭骨質缺損的患者來說，效果無法令人滿意［24-25］，與本Meta 分析結果一致。本次Meta 分析通過比較發現，只有術后Rowe 評分［95%CI（0.03, 3.25）,P=0.05］、術后移植骨塊移位情況［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］與術后患者焦慮程度［95%CI（0.20, 0.75）,P=0.005］兩組之間比較，差異有統計學意義。開放式組Rowe 評分略優于關節鏡下組，且術后骨塊移位情況及患者出現持續焦慮的患者也較關節鏡組少，但是這種優勢差異不大。

關節鏡下Latarjet 術學習曲線較長，因其操作繁瑣、入路復雜，易發生臂叢神經損傷等并發癥，故難度較大，骨科醫生應具備豐富的經驗和熟練的關節鏡技術才能開展［26］。但是相對于開放Latarjet手術，關節鏡下Latarjet 手術也有一些特有的優勢：（1）骨塊的定位更加精準，可以多角度觀察并控制喙突骨移植物的位置，避免骨塊突出及撞擊等并發癥的發生；（2）對于一些開放手術很難診斷的合并損傷（如肩袖損傷等）的鏡下處理更簡便易行；（3）關節鏡術后關節粘連、僵硬、感染的風險較低；（4）關節鏡下可以避免周圍軟組織的剝離，保護喙突骨塊的殘余血運供應，理論上增加了骨塊移植后的愈合率；（5）關節鏡手術切口小，較美觀且術后疼痛輕，康復活動早，恢復較快等［20,27-29］。

本研究尚存在以下不足，有待進一步完善和改進：（1）本次Meta 分析系統評價共納入7 篇外文文獻，其中只納入4 篇隨機對照試驗，證據等級不高；（2）非隨機對照研究采用Jadad 評分法評價納入的研究質量適中；（3）結局評價指標中，同一評價方式最多納入文獻5 篇，少則只有3 篇，組間異質性也會略有增加；（4）臨床研究要求患者知情同意，涉及到具體治療方案的選擇和醫學倫理問題時，也可能造成文獻質量評價低，不可避免產生偏倚，影響Meta 分析結論的可靠性。

綜上所述，Latarjet 手術兩種術式的療效差異，更多地體現在不同國家與地區之間、不同臨床醫生個人習慣與術式喜好、教育程度及技術熟練掌握程度等因素所導致的差異，而關節鏡技術仍不失為一種有效的治療手段［24］。當然，上述結論尚需更多的大樣本隨機對照研究進一步加以驗證。