醫患信任的內涵及實現途徑

馬瀾 許玲 朱佩楓 孫源源

摘 要：醫患信任的內涵是構建和諧醫患關系必須先厘清的根本性問題。在梳理醫患信任內涵的基礎上，以口腔正畸治療為例，提出實現醫患信任的途徑，即健全醫療法律規范，倡導社會主義醫德，促進醫患溝通和營造親切可信的就醫氛圍。

關鍵詞：醫患信任;內涵;實現途徑

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）18-0182-02

一、研究的意義

信任對個人和社會極其重要。沒有信任，生活就無法運轉。沒有信任，人們得無休止地搜尋證據，然后驗證證據。這種搜尋和驗證，循環往復，消耗大量的時間精力，降低行事效率。在衛生保健領域，信任顯得尤為重要。國外有較多的文獻研究表明，患者對醫生的信任水平同健康狀況改進之間有顯著的相關關系[1～2]。

社會進步和生活水平改善，越來越多的人開始關注口腔顏面部的健康與美觀，期望通過正畸治療矯正錯畸形。然而，口腔正畸治療并非易事。矯正治療加上后續效果保持，累計治療周期長達3—5年，甚至更久。患方為此付出的，除了治療費用外，還有數年的時間成本和承受治療的疼痛不適及醫療風險帶來的心理壓力。患者是在高成本投入下期待理想的治療效果。如果醫患間沒有信任，醫患間的治療合作就難以維系，治療效果不佳，醫患糾紛在所難免。醫患信任可為這種長期的治療提供有效合作的黏合劑，因此，在口腔正畸治療的情景下探討醫患間信任的建立和維護，可為相關利益方實現和諧共處提供路徑參考。

二、醫患信任的內涵

（一）信任

對于信任，目前還沒有形成一個統一規范的定義。各學科對信任的定義不同。從心理學角度看，信任是個人有足夠的信心，相信一個材料、系統、組織或他人會做預期的事情，這是對即將發生或可能發生的事采取樂觀的態度和行為。從倫理學看，信任是對他人的誠實、正直、可靠和公正的堅定信念。從社會學看，信任是一個社會復雜性的簡化機制，比如貨幣作為信任的凝聚物，簡化了人與人的合作關系，化解了經濟系統復雜性。從經濟學看，信任是默會的契約，即委托人相信受委托人會照顧委托人的利益，是交易雙方在風險博弈中理性計算利益得失的結果。

本文中醫患信任的“醫”，也稱作“醫方”，應包括醫療機構及其醫務工作者。醫患信任中的“患”，也稱作“患方”，包括病人或病人的家屬[2]。醫患之間的信任是相互的。單向的信任難以建立穩定的醫患關系。因此，醫患信任按照主客體的關系，可分為：患方對醫方的信任和醫方對患方的信任。

（二）患方對醫方的信任

病人可能對醫生一無所知，就像飛機乘客對飛行員一無所知一樣。病人信任醫生或飛行員，很大程度上取決于制度，而不是個人。以醫療法律制度規范為基礎，患方對醫療機構或醫生群體持有信心，這種信任即系統信任。患方與醫方在個人直接接觸和交往過程中產生的信任，則屬于人際信任。人際信任來源于人際接觸中個體的經驗積累，這當中包含了理性和非理性的因素。患方會對醫方的動機、能力、品格、治療預期效果等方面進行理性判斷而產生信任，也會因醫方的關愛、尊重、溝通等情感投入而產生非理性的信任。

系統信任和人際信任會相互影響，并貫穿于醫患關系中。患方對醫方的系統信任會影響相應的人際信任，如果某一口腔診所的社會美譽度高或者醫院劃分的等級較高，通常會有較高的系統信任水平，這有利于迅速的建立人際信任。但人際信任是患方產生信任的根源。患方對醫療機構或醫生群體的信任來自個人既往經驗，或由各渠道獲取的他人的人際經驗。

無論是系統信任還是人際信任，患方會對醫方的信任是無法建立在完全理性的基礎上的。在現代復雜的社會系統中，個人是難以獲取信完全的信息，患方缺乏醫學專業知識，處于病痛焦慮中，相對醫方而言是弱勢群體。面對醫療結果的不確定性，患方沒有足夠的精力、能力和時間來證實對醫方的各種推測。患方對醫方的信任只能是在有限的理性基礎上的非理性態度。面對醫療風險，患方愿意相信醫方會代表病人利益采取相應的決策，這可以看成是一種道德判斷。信任是“一種信念的狀態”以及“堅持認為信任的理性是真正的理性”。

綜上所述，技術能力和信托道德，是患方信任醫方通常會考慮的兩個方面。技術能力包括醫學知識、操作技能和人際交往能力。信托道德包括重視患者利益、向患者傳達真實信息和保護患者隱私。

（三）醫方對患方的信任

從多學科的視角來看，醫方對患方信任的定義也同樣遵循上述邏輯，依舊可以劃分為系統信任和人際信任兩種類型，仍視同醫患雙方存在委托代理的心理契約。這種契約除了反映在明確而具體的正式醫療合同內容中，在雙方的內心中還會以制度規范和道德情感為基礎，對雙方交換關系中的付出與收益進行相應的衡量和對比。所不同的是，醫方作為代理人，在醫患委托代理關系中，有著明顯的優勢，而患方處于劣勢。一方面，醫療機構所提供的醫療服務具有不可替代性，醫療資源稀缺性強;另一方面，醫療技術具有高度專業性，醫方處于信息優勢，對醫療方案的決策和執行有主導權[2]。在現實的醫療服務市場上，為了經濟利益，個別醫生或醫療機構可能會利用其優勢，做出不利于患方利益的事，比如誘導過度的醫療消費、掩飾不良的醫療效果等。但總體來說，在“尊重生命”的價值約束，醫療法規的制度約束和千百年來“醫者仁心”的道德約束下，醫生群體仍獲得了普遍的信任[3～4]。

由于患方處于弱勢，絕大多數文獻研究患方對醫方的信任，關于醫方對患方信任的研究極為少見。有國內外學者認為醫方信任患方的維度是：認知能力和信托道德[5～7]。認知能力主要指患者識別理解醫生傳遞的醫學信息、醫療計劃、病情管理決策等相關內容的能力。信托道德主要指病人的真誠和誠實，即病人尊重醫生，并能如實告知病情和積極配合治療。

（四）醫患信任的交互性

醫患間的信任是相互作用，緊密聯系在一起的，因為兩者都涉及到對未來行為的期望。例如，醫生需要信任病人提供的信息或承諾，進而開展治療。醫生對病人的信任似乎增強了病人對醫生的信任，相反，缺乏醫生的信任會給病人帶來負面的影響。

在面對可選擇性治療的情況下，如果醫方不信任患者，就難以選擇最適合病患的方法，甚至會拒絕提供醫療服務。比如求醫者具備正常的生理功能，為容貌美觀，尋求錦上添花的口腔正畸治療的情況，如果醫生認為求醫者心理健康程度差，為避免糾紛，會拒絕對方的請求。因此，為促進醫患互信互利，從醫方角度研究對患方的信任，有其價值，不容忽視。

三、醫患信任的實現途徑

依據醫患信任的內涵，從不同學科視角出發，我們可以從健全制度，倡導道德、促進溝通和營造情境，四條路徑來探討口腔正畸治療中醫患信任的建立和維護。

第一，健全法律法規，保證行醫資質。目前，正畸治療服務市場上，魚龍混雜，存在非正畸專業且沒有相關臨床經驗的醫生開展正畸治療的現象。非專業的醫生，不懂得從牙周病學、正畸力生物學、三維影像學等多方面綜合分析病例，矯正實施不當，容易產生顳下頜關節病、牙周支持組織的損傷、牙根過度吸收等問題，引發醫患矛盾，甚至導致患方對醫方系統性不信任。醫生的資質和能力是獲取患者信任的首要因素。因此，仍需完善醫療機構管理、從業人員行為及醫療事故處理的法律法規，尤其是相關部門需切實盡到監督及施行職能，規范醫療服務市場，調節平衡醫患關系，讓患者有法可依，從而建立制度信任，提升患者對醫生的信任度。

第二，創新醫德考核制度，體現人文關懷。出于功利目的，個別正畸醫生可能對臨界病患，采取高費用、高風險的過度醫療。這種行為屬于醫療衛生法律監管的灰色地帶。要遏制此類現象，就需要倡導社會主義醫德，對醫生形成軟約束。醫生的道德自律，是一個需經時間沉淀的過程。從社會輿論、醫學人文教育、醫院考核等方面長期開展醫風建設，特別是將醫德醫風考核制度化和規范化。因此，醫院需要創新組織管理模式、考核測評程序和績效分配機制，其目標導向就是要將“救死扶傷，防病治病，實行社會主義的人道主義，全心全意為人民的健康服務”的社會主義醫德內化為醫生的處世信念。

第三，促進溝通，達成相互理解和尊重。對于正畸治療，公眾的主觀認知和正畸醫學的客觀發展程度有很大差異。公眾多期許容顏改善的結果，對治療的難度風險缺乏足夠的認識。這種認知上的差異，容易引發醫患間的誤解和矛盾。一方面，醫方需要通過媒體教育、醫生告知、前臺引導等多種方式，充分告知患者正畸治療的風險及相關常識，尤其在正畸的方法與材料的選擇上充分溝通，達成共識后簽署知情同意書。另一方面，醫方對患者的努力和支持應給予積極反饋和肯定，對治療中的消極情緒給予及時的安撫疏導。

第四，營造情境，形成親切可信的就醫氛圍。正畸治療不能享受醫保報銷，屬自費項目。在費用支付方式無差異的情況下，通常三甲公立醫院的正畸口腔門診人滿為患，而私立口腔診所門可羅雀。正畸醫療服務供求出現結構性失衡。公眾對私立口腔診所門缺乏系統信任，因此私立口腔診所更需注重人際接觸，通過營造親切可信的就醫氛圍，來獲取人際信任。醫方可以從工作紀律、團隊建設、預約診療、人員服務、便民措施、環境衛生、公益宣傳等方面加強管理，將醫療信息公開化，診療費用透明化、醫療服務人性化，提高就醫體驗，消減因信息不對等導致的醫患信任失衡。

參考文獻：

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[責任編輯 曉 群]