醒后缺血性卒中的危險因素分析

葉龍彪

【摘要】 目的 探討醒后缺血性卒中（WUIS）的危險因素。方法 169例因急性缺血性腦卒中住院治療患者， 根據發病時間分為WUIS組（37例）和非WUIS組（132例）。記錄一般臨床資料、卒中常見危險因素、病情評估資料等， 分析發生WUIS的危險因素。結果 單因素分析顯示， 兩組超重[體質量指數（BMI）≥24 kg/m2]、高血壓、房顫、卒中史比例及低密度脂蛋白膽固醇水平比較差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示， 超重（BMI

≥24 kg/m2）、房顫和高血壓為WUIS的獨立危險因素（OR=1.238、6.018、8.060， P<0.05）。結論 WUIS受多方面影響， 其中房顫、高血壓和超重（BMI≥24 kg/m2）為發生WUIS的獨立危險因素， 對危險因素進行控制有助于降低WUIS發生風險。

【關鍵詞】 醒后缺血性卒中;急性缺血性腦卒中;危險因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.002

Analysis of risk factors and clinical characteristics of wake-up ischemic stroke? ?YE Long-biao. Luhe County Peoples Hospital， Shanwei 516700， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the risk factors and clinical characteristics of wake-up ischemic stroke （WUIS）. Methods? ?A total of 169 inpatients with acute ischemic stroke were divided into WUIS group （37 cases） and non-WUIS group （132 cases）. General clinical data， common risk factors of stroke and disease assessment data were recorded， and the risk factors and clinical characteristics of WUIS were analyzed. Results? ?Single factor analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups in overweight [body mass index （BMI）≥24 kg/m2]， hypertension， atrial fibrillation， stroke history ratio and low density lipoprotein cholesterol level （P<0.05）， and no statistically significant differences in other indicators between the two groups （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that overweight （BMI≥24 kg/m2）， atrial fibrillation and hypertension were independent risk factors of WUIS， and the difference was statistically significant （OR=1.238， 6.018， 8.060， P<0.05）. Conclusion? ?WUIS is affected by multiple clinical factors， in which atrial fibrillation， hypertension and overweight （BMI≥24 kg/m2） probably were the independent risk factors. Controlling risk factors helps reduce the risk of WUIS.

【Key words】 Wake-up ischemic stroke; Acute ischemic stroke; Risk factors

醒后卒中（wake-up stroke， WUS）是指患者本人覺醒后發現有卒中癥狀， 而入睡前完全正?；驘o新發卒中癥狀的急性腦卒中， 常見類型分為WUIS和醒后出血性卒中。本文集中討論WUIS， 研究報道WUIS患者占急性缺血性腦卒中的12.0%～38.9%[1， 2]， 是不容忽視的一類腦卒中， 與其發病相關的危險因素除了常見的高血壓病、糖尿病、高脂血癥及年齡外， 可能與房顫、阻塞性睡眠呼吸暫停及卵圓孔未閉等因素密切相關， 但需進一步研究證實。目前按照缺血性腦卒中急性期4.5～6.0 h的靜脈溶栓治療時間窗， WUIS由于很難明確起病時間， 往往被排除在靜脈溶栓治療之外， 由此加大了治療難度， 也嚴重影響患者預后， 應該全面認識醒后卒中的臨床診治特點以指導臨床工作。因此， 本研究旨在通過回顧性分析的研究方法， 對比分析WUIS與非WUIS的相關危險因素， 為醒后卒中的診治提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究應用回顧性分析的方法， 選取2018年7月1日～至2019年11月30日169例因急性缺血性腦卒中在廣東省陸河縣人民醫院急診綜合科和神經內科住院治療的患者作為研究對象， 其中男106例， 女63例。根據發病時間將其分為WUIS組（37例）和非WUIS組（132例）。WUIS組中男24例（64.9%）， 女13例（35.1%）;平均年齡（55.38±4.67）歲;非WUIS組中男82例（62.1%）， 女50例（37.9%）;平均年齡（55.90±4.89）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①發病至入院時間<72 h;②診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性卒中的相關診斷標準;③入院后行頭顱CT或磁共振成像（MRI）等頭顱影像學檢查證實存在急性缺血性梗死病灶。

1. 2. 2 排除標準 ①病歷資料嚴重缺失或不完整者;②出血性腦血管疾病者;③頭顱影像學檢查證實存在腫瘤、顱內感染等與入院時癥狀相關的病灶者;④住院期間死亡者。

1. 3 觀察指標及判定標準 記錄患者臨床資料（性別、年齡、BMI）， 卒中常見危險因素（吸煙史、飲酒史、卒中史、冠心病、房顫、高血壓、糖尿?。?血脂水平（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇）， 病情評估資料等， 分析發生WUIS的危險因素和臨床特點。以入院時的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）作為評估病情嚴重程度的指標[3];以急性卒中治療Org10172試驗（TOAST）分型作為病因分型標準[4];以出院時的改良Rankin量表（mRS）作為評估預后的標準， 一般認為評分≤2分為預后良好[5]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。不符合正態分布的以中位數（M）[四分位數（P25， P75）]

表示， 組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗;采用二分類Logistic回歸方程分析WUIS的危險因素， 結果采用優勢比（OR和95%CI）表示。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 WUIS危險因素的單因素分析 兩組超重（BMI

≥24 kg/m2）、高血壓、房顫、卒中史比例及低密度脂蛋白膽固醇水平比較差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 WUIS危險因素的多因素Logistic回歸分析 單因素分析表明， 超重（BMI≥24 kg/m2）、低密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓、房顫和卒中史為WUIS的影響因素。將上述因素作為自變量， Logistic多因素回歸分析表

明， 超重（BMI≥24 kg/m2）、房顫和高血壓為WUIS的獨立危險因素（OR=1.238、6.018、8.060， P<0.05）。見表2。

3 討論

本研究結果發現， 急性腦缺血卒中患者中WUIS約占22%， 國外一項前瞻性研究提示WUIS占缺血性腦卒中的20%（163/816）[6]， 國內學者的前瞻性的研究發現WUIS占新發缺血性腦卒中的25.5%[7]， 可見WUIS在新發缺血性腦卒中的占比較大， 值得引起重視和深入研究。

本研究發現高血壓、（BMI≥24 kg/m2）及房顫是WUIS發病的危險因素。高血壓是公認的心腦血管疾病的高危因素， 而對于WUIS來說， 可能與血壓的晝夜節律相關。研究證實缺血性腦卒中的發病時間呈現明顯的晝夜節律變化， 清晨和上午是發病的高峰期[8]， 這可能與神經遞質的晝夜改變和長期高血壓導致的血管順應性下降相關， 如能有效控制清晨血壓可能有助于減少WUIS的發生。

本研究結果顯示超重（BMI≥24 kg/m2）與WUIS的發病密切相關， 既往研究已證實超重是腦卒中的獨立危險因素[9]， 這可能與血脂代謝紊亂有關。但近期研究顯示與超重密切相關的阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea， OSA）可能是WUIS的獨立危險因素[10]。有報道稱高達72.5%的WUIS患者伴發OSA， 而在非醒后卒中中的比例僅為45%[11]， OSA導致的低氧血癥引發的內環境改變是誘發腦卒中發生的重要因素之一。本研究由于醫療條件限制未常規對腦卒中患者行睡眠呼吸監測， 但仍然提示通過控制體重及持續正壓通氣改善OSA癥狀， 可能有助于降低WUS的發病率。

本研究中WUIS組的房顫比例顯著高于非WUIS組， 且Logistic多因素回歸分析顯示房顫是WUIS發病的重要危險因素之一， 與之前研究結果一致[1， 12]， 這可能與房顫頻發于清晨和夜間的特點有關。由房顫引發的腦卒中通常病情更重， 致殘性更高， 因此應用動態心電圖篩查房顫有助于WUIS的預防及診療。

關于WUIS的靜脈溶栓治療方案一直存在爭議， 但越來越多的研究證實早期應用多模式CT或MRI指導溶栓治療是安全有效的， 尤其是2018年的WAKE-UP卒中研究結果顯示利用彌散加權成像（DWI）/液體反轉恢復序列（FLAIR）失匹配原則來指導選擇發病時間不明患者接受靜脈溶栓治療可以獲益[13]。本院結合自身優勢， 采用DWI/FLAIR失匹配原則已指導5例WUIS患者實施靜脈溶栓治療， 效果良好且未發生腦出血事件， 但由于例數偏少且病情多為輕中度， 無法進行統計分析， 需進一步觀察研究。

本研究通過回顧性研究， 分析WUIS的發病危險因素， 并與非WUIS的臨床特點進行對比分析， 初探WUIS的臨床轉歸， 為指導其診療方案及二級預防提供客觀依據。但本研究囿于樣本量相對較小、研究對象局限， 結果可能會有偏倚， 還需要大樣本量、多中心的后續深入研究。

參考文獻

[1] Mackey J， Kleindorfer D， Sucharew H， et al. Population-based study of wake-up strokes. Neurology， 2011， 76 （19）：1662-1667.

[2] 翟明鋒， 徐文安， 夏明武， 等. 醒后卒中的預測因素和早期轉歸：回顧性病例系列研究. 國際腦血管病雜志， 2016， 24（5）：407-

411.

[3] Brott T， Adams HP， Olinger CP， et al. Measurements of acute cerebral infarction： a clinical examination scale. Stroke， 1989， 20（7）：

864-870.

[4] Adams HP， Bendixen BH， Kappelle LJ， et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke， 1993， 24 （1）：35-41.

[5] van Swieten JC， Koudstaal PJ， Visser MC， et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke， 1988， 19（5）：604-607.

[6] Nagai K， Aoki J， Sakamoto Y， et al. About 30% of wake-up stroke patients may be candidate for the tPA therapy using Negative-FLAIR as a “tissue clock”. Journal of the Neurological Sciences， 2017（382）：101-104.

[7] 張文玉， 鄒寧， 李琦秦， 等. 醒后卒中的臨床特點及早期預后研究. 中國腦血管病雜志， 2018， 15（10）：516-522.

[8] Elliott WJ. Circadian Variation in the Timing of Stroke Onset： A Meta-Analysis. Stroke， 1998， 29（5）：992-996.

[9] 徐晶雪， 車顯宏， 張帥昌. 老年腦梗死與青年腦梗死的危險因素及臨床特點分析. 中國醫刊， 2015（3）：82-84.

[10] 潘逸珩， 雷軍榮， 段波， 等. 動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后腦梗死的臨床特點及其發生的危險因素分析. 中國臨床神經外科雜

志， 2017（1）：4-6， 10.

[11] Mohammad Y， Almutlaq A， Al-Ruwaita A， et al. Stroke during sleep and obstructive sleep apnea： there is a link. Neurol Sci， 2019， 40 （5）：1001-1005.

[12] Riccio PM， Klein FR， Pagani Cassara F， et al. Newly diagnosed atrial fibrillation linked to wake-up stroke and TIA： Hypothetical implications. Neurology， 2013， 80（20）：1834-1840.

[13] Thomalla G， Simonsen CZ， Boutitie F， et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. New England Journal of Medicine， 2018， 379（7）：611-622.

[收稿日期：2020-05-06]