國外藥物管理系統對我國老年用藥管理的啟示*

姜雪，劉蘭茹，朱虹，韓月，高紫軒，劉青澤，關欣，李昀燏

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，哈爾濱 150081)

隨著全球人口老齡化進程的加快，老年人用藥安全問題日益受到關注[1]。《柳葉刀》發表的關于健康與老齡化的系列文章普遍認為，如果衛生系統沒有應對全球老齡化的有效戰略，那么日益增長的慢病負擔將大大影響老年人的生活質量[2]。因此，如何結合老年群體的特殊性使其用藥更加安全、合理是目前亟待解決的問題[3]。

1 我國老年人用藥存在的問題

1.1老年群體自身的特殊性 老年人因其自身生理、病理、免疫等各項功能的衰退，通常具有多癥狀共集一身、多種藥共用于一人、多器官共同受累的臨床特點。胃腸、肝臟等臟器功能減退，使老年人藥物代謝能力降低，對藥物的敏感性變高，易造成藥物蓄積中毒，增加藥物不良反應的發生風險[4-5]。記憶力減退、缺乏合理用藥知識等原因也會導致老年人出現用藥依從性差的問題。

1.2我國醫療服務碎片化 老年人群共病患病率高，我國傳統的單病診療、專科診治等診療方式，促使老年患者常需要先后在多家醫院或不同科室就診。由于存在醫療信息孤島化、疾病診治片段化等醫療服務碎片化問題，往往會出現處方相同或相似現象，導致大多數老年患者用藥處方不合理。我國醫療資源匱乏、醫務人員工作繁忙、缺乏用藥指導、患者用藥知識有限等醫患之間供需矛盾，也會導致出現用法、劑量、給藥途徑、藥物聯用不合理以及用藥交代不足等不合理用藥情況[6]。

2 國外藥物管理系統的對比研究

國外主要通過開發應用藥物管理系統的方式提高老年患者用藥的合理性和安全性，其中瑞典已開發出多劑量給藥系統(multidose drug dispensing，MDD)，側重加強老年患者住院期間用藥管理；德國已開發出老年輔助醫療系統(senior assistance medication system，SAMS)，側重對老年患者居家用藥的管理。兩種系統均已投入使用并在一定程度上解決了老年患者不合理用藥問題。

2.1瑞典——MDD系統 MDD系統是一種基于計算機的自動藥物分發系統，該系統已在瑞典和斯堪的納維亞半島的其他國家老年群體中普遍使用。大多數參與該系統的患者年齡在65歲以上，平均每例患者使用藥物10種[7]。

MDD系統從就醫時-治療中-出院前三方面改善老年人不合理用藥現狀。老年患者就醫時，醫生首先從MDD系統中將患者就診史和用藥史轉錄到醫院用藥記錄系統(medication administration record，MAR)中，結合患者過往健康信息開具用藥處方，提高用藥處方合理性?；颊咦≡浩陂g醫院MAR系統隨著治療用藥的調整進行不斷更新，藥劑師比對MDD系統與MAR系統中患者用藥列表是否存在配伍禁忌、不合理用藥等問題，如發現錯誤立刻反饋給處方醫生，醫生繼而做出相應處方調整[8]。通過藥師全程審核用藥處方、醫生藥師無縫隙對接的方式，降低用藥錯誤發生率，保障患者治療全過程用藥安全。患者出院前醫生會在MDD系統中對患者出院用藥列表進行審核。藥房人員通過該系統會將出院用藥自動生成詳細的藥物清單，并按照每種藥物所需的相應劑量打包在貼有患者信息、藥物用法用量、注意事項等標識的特定包裝袋內?；颊呔驮\結束后，MDD系統自動記錄并更新本次全過程就醫信息、治療信息等，生成詳細健康史。

2.2德國——SAMS智能系統 SAMS智能系統是一種具有健康監測裝置、智能儲藥裝置的智能藥物系統[9]。使用該系統的患者大多為老年、行動不便以及長期服藥且用藥復雜的患者。

患者就醫時，醫生會將患者用藥處方按照對應的用法用量輸入到SAMS智能系統中，通過手機APP就可以獲得醫生開具的處方信息，藥房根據所獲得的處方信息調劑相應的藥物以便患者隨時取藥?；颊呔歪t結束后，SAMS智能系統會將醫生用藥處方及要求記錄到智能儲藥裝置中，由智能儲藥裝置自動安排并提醒患者服藥，并且該系統的健康監測裝置能夠實時監測患者的身體健康情況以及服藥藥效，并通過手機傳輸給醫生。當患者出現任何不適時，醫生可以根據患者的健康情況實時調整藥物種類和劑量，記錄到智能系統中反饋給患者，省去患者自行就醫的麻煩，保障用藥安全的同時也提高了醫療有效率。

2.3瑞典和德國藥物管理系統的對比分析

2.3.1兩國藥物管理系統應用流程的差異性 MDD系統通過構建各醫療機構、醫務工作人員之間信息橋梁的方式，保障患者就醫全過程用藥安全，適用于醫療機構用藥管理，但缺乏對患者出院后監控藥效、調整用藥的功能；而SAMS智能系統通過互聯網，搭建智能藥物管理系統，智能儲藥裝置和健康監測裝置保障患者家中用藥安全、提高患者用藥依從性、實現智能診療，但缺乏在患者就醫住院期間管理藥物的功能(圖1)。

圖1 兩國藥物管理系統應用流程對比

2.3.2兩國藥物管理系統應用特點的差異性 MDD系統和SAMS智能系統的使用都在一定程度上改善了老年患者用藥不合理現狀。但因兩國開發視角的不同，其應用特點也具有較明顯的差異(表1)。

表1 兩國藥物管理系統應用特點比較

3 國外藥物管理系統對我國的啟示

與國外比較，我國尚未有完善的針對老年人用藥的藥物管理體系，僅于2014 年《國家基本公共衛生服務項目》中增加了65歲及以上老年人需要進行體格檢查和健康管理的項目[10]。結合國外藥物管理系統的優勢，依托我國現有的醫療衛生體制，從設計理念——以老年患者需求為中心；建立形式——全程化藥物管理系統；應用方式——搭建一體化信息網絡平臺；應用意義——加強對老年人用藥管理，提高合理用藥水平的搭建視角，為建立適用于我國的藥物管理系統、推動醫療事業發展、實現健康中國戰略提出建議。

3.1醫療管理制度方面——樹立以老年患者為中心的服務理念，加強用藥管理 我國已全面進入老齡化社會，2016年，我國老年人口已達到2.4億人；預計2050年將達到4.5億人[11]。但我國仍存在醫療資源匱乏、醫療服務碎片化、診療手段單一化等困境，導致老年患者用藥風險增加并難以滿足其醫療需求。

基于我國現狀，醫療管理組織應樹立以患者為中心的服務理念，區域衛生規劃應加大對老年患者的關注力度，堅持以患者需求為導向的衛生資源配置取代以機構為中心的經費分配辦法；堅持衛生規劃制定、執行和監督評估有機統一的發展思路[12]。通過借鑒德國、瑞典兩國針對老年人不合理用藥問題建立藥物管理系統的經驗，嘗試開發適用于我國國情的全程化藥物管理系統，借助該系統，實現醫療信息一體化，保障患者就診時，治療處方合理化；患者治療中，用藥方案最優化；患者轉診時，健康信息全程化；患者出院后，健康監測實時化。便捷診治流程，實施個體化診治干預管理。切實滿足老年人醫療需求，最大化為患者提供優質醫療服務，提高老年患者生活質量。

3.2醫院用藥管理方面——借助全程化藥物管理系統，構建整合型醫療服務體系 老年患者常伴有多種慢性病及不同程度的功能喪失，我國傳統的單病診療、專科診治等繁雜的診斷手段已難以適合體弱多病的老年人。要盡快提高醫療資源利用效率和整體效益，加快構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系，形成科學合理的就醫秩序，為居民提供一體化、連續性的健康管理和基本醫療服務[13]。通過對國外藥物管理系統的深入對比研究，發現運用藥物管理系統所具有的功能優勢恰好可以改善這一醫療困境，加快構建整合型醫療服務體系。

我國可以將MDD系統與SAMS智能系統按其應用特點加以融合使用，在醫療機構中嵌入MDD系統，與內部HIS系統相銜接。老年患者就診時，醫生通過MDD系統獲知患者完整的個人健康史，解決了轉診、不同機構就診時各層次醫療機構間、醫療機構內部信息不聯通現狀；在治療全過程中藥師實時審核用藥處方，降低用藥差錯發生率，提高醫療機構用藥水平；對于老年患者出院后，推行SAMS智能系統，在手機或可穿戴設備等工具中嵌入該系統，使用智能藥物系統智能安排服藥，提高患者用藥的依從性和安全性。使用健康監測裝置實時監測患者健康，如果患者在家中身體出現任何不適或服藥出現不良反應時，可以通過智能系統及時反饋給醫生，實現足不出戶的智能診療。

通過建立就醫、居家兩種環境下全程化藥物管理系統，不僅能保障老年患者治療、愈后全過程用藥安全、切實滿足老年患者醫療需求，還能減少就診人群數量，解決我國人口基數大、就醫難、轉診不聯動、醫患供需不對等的醫療困境。

3.3信息技術創新方面——搭建一體化網絡信息平臺，推動智慧醫療發展 醫療信息技術部門搭建的一體化網絡信息平臺是推行藥物管理系統實施的前提，通過在不同層級、不同地域的醫療機構間以及不同科室間建立信息網，打破各醫療機構、醫務人員間信息孤島化的醫療困境，實現醫療信息共享化；其裝載的老年患者治療信息可以為醫務人員提供健康醫療大數據平臺，提高臨床決策有效率，改善過度醫療、無效醫療等臨床困境，推動智慧醫療發展[14]；通過智能醫療，保障居家老年患者用藥安全，為患者提供高效便捷的互聯網診療服務，減少就診人群數量，有助于提高醫療服務水平，推動“互聯網+醫療”健康戰略的實現[15]。

享有醫療信息一體化帶來優質便捷醫療服務的同時，還應權衡患者隱私和醫療信息共享之間的平衡。政府應制定醫療信息完整性和安全性、管理流程共享、訪問規則和匿名方法的指導原則，以便在不泄露患者隱私的情況下共享醫療信息[16]。

4 結束語

我國應積極應對老齡化，以老年患者需求為中心，借鑒國外藥物管理系統解決老年人不合理用藥問題的功能優勢，依托我國現有醫療衛生體制，完善醫療衛生體系，構建全程化藥物管理系統，切實提高老年患者生活質量。