臨床醫師對慢病患者圍手術期用藥的認知現狀調查

胡敦梅，桂玲，徐翔，黃琳珊，張麗

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030；2.江漢大學附屬武漢市第六醫院耳鼻咽喉科，武漢 430015；3.湖北科技學院藥學院，咸寧 437100；4.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部，武漢 430030)

2016年，一項關于圍手術期用藥安全的前瞻性觀察研究結果顯示，277例手術患者在圍手術期共使用了3671種藥物，發生了193例用藥錯誤(medication errors，MEs)和/或藥品不良事件(adverse drug events，ADEs)，其中99例非常嚴重，3例威脅生命[1]，該研究中MEs和/或ADEs的高發生率，再次引發了人們對圍手術期用藥安全的關注和討論[2]。圍手術期是圍繞手術的全過程，包含術前、術中和術后，即從確定手術

治療時起直至有關手術治療基本結束的整個過程。在圍手術期患者中，約50%的為需長期用藥的慢病患者，與其他患者相比，這些術前服用與手術無關藥物的患者，發生MEs和/或ADEs的風險高2.7倍[3]，進一步增加了圍手術期用藥管理的難度。

慢性病即慢性非傳染性疾病，是一類起病隱匿，病程長且不愈，缺乏確切傳染性證據的疾病的總稱，簡稱慢病。慢病主要損害心、腦、腎等重要器官，患者需要長期持續用藥。2015年國家衛計委發布了《中國疾病預防控制工作進展(2015年)報告》，報告中指出中國近年來慢性病發展呈快速上升趨勢，慢病導致的死亡人數已占到全國總死亡人數的86.6%，導致疾病負擔占總疾病負擔的近70%[4]。慢病患者圍手術期的用藥管理需要跨越多個臨床學科的知識基礎，目前已有相關學科制定了慢病患者圍手術期用藥指南或推薦[5]，相關指南指出，要減少慢病患者圍手術期間的用藥風險，最重要的是提高臨床醫師對該問題的認知[5-7]。武漢市市民就醫有傾向使用醫保、就近選擇三級醫院等特點。根據這些特征，本研究選擇一家三級醫院進行問卷調查。所選醫院建院較早，周邊輻射的患者以老年人為主，慢病患者基數較大。該院也是武漢市“110聯動”醫院，手術科室齊全。本文根據指南所涉及的核心問題，設計調查問卷，以期客觀反映臨床醫師對慢病患者圍手術期用藥管理的認知現狀，為進一步推進圍手術期用藥管理提供依據。

1 資料與方法

1.1資料來源和基本情況 2017年4月至10月，結合問卷調查臨床醫師圍手術期用藥認知這一內容，對醫院全部手術相關科室的臨床醫師，共56名，征得其同意后，現場分發問卷，進行問卷調查。其中主治醫師占總調查人數的54.35%，工作10年以上的醫師占52.17%。詳細情況見表1。

表1 臨床醫師科室來源和分布情況(百分比%)

1.2方法 參考慢病患者圍手術期相關用藥指南[5-7]和常見圍手術期用藥知識，設計“醫院圍手術期用藥管理認知情況調查問卷”。對調查對象進行不記名調查。問卷內容包括工齡、學歷、職稱、所在科室等基本情況和圍手術期用藥理論知識方面。對于基本情況調查內容設為單選題，對于專業知識內容，根據實際情況，設為單選題或多選題。由于圍手術期涉及的時間較長，用藥管理范圍較廣，筆者從藥物使用及其特征的角度，整合各個專科用藥。整個問卷調查內容涉及了術前停藥時間、圍手術期的藥物相互作用、藥物的生物利用度與血藥濃度等方面，涵蓋了呼吸系統、心血管系統，神經系統等用藥，選取其中有關圍手術期用藥的內容做題，考察醫師圍手術期用藥知識掌握情況。其中藥物應用知識題9道，按不同的作用機制分為3類，還有6道單獨的“術前停藥時間”相關知識題。同時以單選和多選題的方式，對圍手術期用藥風險的基本認知情況和圍手術期合理用藥相關知識掌握程度，這兩大方面內容進行問卷調查。根據不同職稱將臨床醫師分為三組，統計各組對每類問題的答題比率。統計中，對調查表逐題審核，對完成問卷內容80%以下者視為無效問卷。除基本信息調查外，針對用藥調查的每類問題，答題比率達到80%的內容屬于醫師普遍接受或關注度較好，比率低于60%的內容屬于醫師關注度較低或還需待改善的方面。問卷發放后當場收回，共發出問卷56份，回收有效問卷46份，相關信息錄入Excel 2013軟件并進行分析。

2 結果

2.1臨床醫師對圍手術期用藥風險的基本認知情況 從對風險評估依據的認可度來看：藥品說明書、參考文獻與指南，以及自身的工作經驗對副主任醫師來說是同等重要的；而主治醫師認為，藥品說明書、參考文獻與指南，這兩者則最值得信賴(80.00%)；住院醫師參考藥品說明書的比例最高(86.67%)，同時也相信上級醫師的建議(73.33%)，但對參考文獻及指南的應用卻相對較低(66.67%)。在藥物應用風險來源的判斷上，即使所有選項都有可能造成藥物應用的風險，卻很少有醫師選擇所有選項：89.13%的臨床醫師認為藥物不良反應是主要風險來源；僅60.87%的臨床醫師會關注藥物相互作用；只有67.39%的臨床醫師會關注藥物的藥效學和藥動學。絕大部分的臨床醫師(95.65%)認為決定術前停藥時間的因素，是藥物的消除半衰期，這符合目前的認知情況；但有一部分臨床醫師，對生物利用度(36.96%)、最大血藥濃度和峰濃度(19.56%)的理解不明確，錯誤認為這些因素同樣會影響藥物的代謝時間，詳見表2。

表2 臨床醫師對圍手術期用藥風險的基本認知情況

2.3臨床醫師圍手術期用藥理論考核正確率 從表3中可以看出，理論知識考核的總體準確率并不高，尤其是“藥物相互作用”及“術前停藥時間”這兩類題目。其中“藥物相互作用”的答題正確率低于50%，“術前停藥時間”的答題正確率低于60%。同時，主治醫師和住院醫師組在“藥動學和藥效學特點”這類題目的正確率上也較低，平均值分別為57.33%和57.78%。雖然從正確率的數值來看，副主任醫師組的整體得分率高于主治醫師組和住院醫師組，但三者之間的差異并無統計學意義。

表3 臨床醫師圍手術期用藥理論考核正確率

不同職稱的組間行獨立樣本卡方檢驗，被調查人員間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

圍手術期包含術前、術中和術后的一段時間，用藥管理涉及范圍較廣，主要包括以下幾方面內容：①了解既往基礎疾病用藥史，包括所有的處方藥、非處方藥物、維生素及中草藥使用情況的掌握；②決定基礎疾病用藥應何時停用及繼續使用，首先應判斷哪些藥物可能對手術造成影響或者與術中用藥產生相互作用，其次評估停藥后可能給患者帶來的潛在風險，最后應關注停藥對原有疾病治療的影響，并決定再次使用的時機；③此外，還應考慮患者對手術本身的壓力反應，包括交感神經的緊張和垂體激素的釋放等；④因術后運動功能受限、水腫、胃腸道功能減退，及使用麻醉劑等原因，對患者的口服藥物吸收能力造成的損害[6-7]。

本次調查結果顯示，臨床醫師對圍手術期用藥的理論認識還有一定的欠缺，特別是年資較低的手術醫生。體現在對圍手術期用藥風險來源及術前停藥依據的判斷不充分。同時，對各類慢病治療藥物的圍手術期用藥注意事項掌握不全面。一般認為，圍手術期用藥風險的判斷主要基于以下三個方面：評估風險的依據、風險的來源以及術前停藥時間的長短。結果顯示，大部分臨床醫師認為藥物不良反應是主要的風險來源。手術醫師對藥物在圍手術期應用風險來源的判斷不足，容易造成醫療事故，引起醫療糾紛。相應的，對于藥物的生物利用度、峰濃度和半衰期等理解不是很透徹。臨床醫師對于藥物的相互作用、藥物自身的藥動學和藥效學特點關注較低。相關理論考核中，調查問卷總體的正確率不超過60%。基于本次問卷調查結果，積極開展加強圍手術期用藥管理的相關工作十分有必要。

近十年來，關于伴有心血管疾病患者的圍手術期用藥已陸續發布了相關指導方針和建議[8-9]，而對一些圍手術期抗凝及抗血小板藥物的應用也形成了較集中的共識[10-12]。雖然出現的新型抗凝藥達比加群和沙班類能部分替代華法林，但對房顫伴人工心臟瓣膜患者和風濕性心臟病的二尖瓣狹窄等患者建議仍然使用華法林。手術中的麻醉方式和使用的藥物可能會使副交感神經呈相對興奮，直接或間接誘發哮喘[13]。哮喘患者一旦發生支氣管痙攣，很可能導致致死性的后果。研究表明，37.8%的外科手術患者合并有肺部并發癥，術后呼吸道的不適癥狀也在外科患者中普遍存在[14]。全球約有10%的孕婦有哮喘基礎病，她們大部分在術前長期使用β2受體激動劑或糖皮質激素，且相關研究推薦孕后使用[15-17]。回顧性和前瞻性的研究表明，患有哮喘的孕婦更傾向于選擇剖腹產[15]。術前或術中使用的麥角新堿類和前列腺素，如卡前列素氨丁三醇(欣母沛)等會引發支氣管收縮。以上的這些研究和數據都表明，規范圍手術期用藥都十分有必要。

目前國內外正在積極探索并制定圍手術期用藥的相關臨床推薦及指南，對伴有其他合并癥患者的圍手術期用藥管理，大多情況下只有案例報告和專家意見發表[18]。雖然對臨床醫師來說，合并有慢病的患者圍手術期用藥管理是嚴重挑戰，但對應挑戰也并非完全無據可依。基于現有證據，各類常用慢病治療藥物的圍手術期用藥原則正在逐步進行探討總結[19]。制定圍手術期用藥指南、開展圍手術期MDT(多學科診療模式)是規范圍手術期用藥的有效途徑。實踐表明，實施MDT有助于提高用藥的有效性和安全性[20]。建議建立以臨床醫師為主，疼痛醫師、護理人員、藥師和營養醫師等共同參與的團隊。

本次問卷調查的對象均為同一家三級醫院的手術臨床醫師，受醫院規模和被調查的人員數量所限，相關數據可能在客觀性上有欠缺。但目前國內尚無類似調查，研究結果對今后推進圍手術期用藥管理工作有一定借鑒意義。