全程化藥學監護對風濕免疫病患者用藥依從性的影響*

姚瑤，束慶，王紅，馬祝悅，葛衛紅

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院1.藥學部；2.風濕免疫科，南京 210008)

風濕免疫疾病泛指影響骨、關節及周圍軟組織的疾病，常見的有類風濕關節、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，臨床表現不僅有關節的癥狀，隨著疾病的進展會累及全身各個臟器，包括血液系統、肺臟、腎臟等[1]。疾病本身難以治愈，病程長，易復發，要控制風濕免疫病的進展，不但需要醫師制定合理的治療方案，更需要患者遵守醫囑，按時按量服藥。自2017年初，我院規定專科臨床藥師對在院患者實施全程化的藥學監護，筆者比較實施前和實施后出院患者用藥依從性(以下簡稱依從性)，評價臨床藥師對患者依從性的影響，同時分析影響依從性的危險因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 分別選擇 2017 年 4月 和2017年12月南京鼓樓醫院風濕免疫科出院患者中診斷為風濕免疫疾病，且需要服用5種以上藥物的患者作為調研對象。其中2017年4月出院患者男9例，女57例，年齡19～77歲，平均年齡(48.5±15.0)歲，2017年12月出院患者男7例，女48例，年齡18～83歲，平均年齡為(46.8±16.9)歲，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2藥學監護 根據我院全程化藥學監護的要求，從患者入院開始的醫囑重整和入院查房、在院期間的藥學查房，到出院前用藥教育，為每例患者提供全程化的藥學監護服務，同時提供每月一次的用藥科普課。

1.3依從性評估 依據 Morisky 標準[2]分別評價2017年4月出院患者和2017年12月出院患者依從性，計算統計學差異。同時對患者的性別、年齡、學歷進行統計，探討影響依從性的危險因素。進一步統計患者依從性差的原因，分別為以下哪種：①好轉停藥；②忘記服藥；③害怕不良反應停藥；④療效不佳停藥；⑤不知道停藥指征。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0版軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1依從性比較 于實施全程藥學監護前的2017年4月利用Morisky評分評價出院患者共63例，其中依從性好36例，占57.1%，2017年12月再次利用Morisky評分評價出院患者共56例，其中依從性好46例，占82.1%。結果提示，全程化藥學監護和科普教育實施之后，患者的依從性顯著提高(χ2=52.3，P<0.05)。

2.2依從性與性別、年齡的關系 將所有患者按照依從性好和依從性差分組，依從性好的有82例，依從性差的有37例，分別計算性別比例、平均年齡(表1)?？ǚ綑z驗結果表明，依從性與性別并差異無統計學意義(P>0.05)，依從性與年齡無顯著差異(P>0.05)。

表1 依從性好和依從性差的患者性別、年齡分布

2.3依從性與學歷的關系 調查每例患者的學歷，分為小學及以下，初高中以及大專以上，分別計算各學歷組別中依從性好和依從性差患者的百分率，結果見圖2，小學及以下學歷組中21.6%患者依從性差，23.7%患者依從性好，兩者無顯著差異(P>0.05)，初高中學歷組中62.2%患者依從性差，48.8%患者依從性好(χ2=51.6，P<0.05)，大專以上學歷組中16.2%患者依從性差和28%患者依從性好(χ2=47.7，P<0.05)。結果提示，學歷越高的患者依從性好的比例越高。

①與依從性差比較，χ2=47.7，P<0.05；②與依從性差比較，χ2 =51.6，P<0.05。

2.4依從性與用藥品種數的關系 分別統計各例患者用藥品種數，按照依從性好和依從性差分組，計算得兩組的用藥數量為8.2±2.8和8.3±2.6，兩者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5患者依從性差的原因分析 利用Morisky量表記錄患者依從性差的原因，主要有以下幾點：①好轉停藥；②忘記服藥；③害怕不良反應停藥；④療效不佳停藥；⑤不知道停藥指征。在所有依從性差的患者中，因好轉停藥15例，害怕不良反應停藥7例，忘記服藥6例，療效不佳停藥4例，不知道停藥指征5例。具體分布見表2。

表2 依從性差患者原因分布

3 討論

風濕免疫疾病為慢性疾病，無法根治，只能長期藥物維持，隨著疾病的進展，會累及多個臟器，包括血液系統、肺臟、腎臟等。因此風濕免疫病患者往往病情復雜，需要同時使用多種藥物，納入本研究中的患者最多同時使用14種藥物，風濕免疫病的藥物治療方案為糖皮質激素聯合一種或幾種免疫抑制劑[3-4]，糖皮質激素不良反應較多，包括消化道潰瘍、骨質疏松、高血壓、高血糖等，需要聯合質子泵抑制劑、鈣劑，免疫抑制劑長期使用可能引起肝腎功能損傷、骨髓抑制、感染風險增加等問題，需要患者定期隨診，及時調整治療方案。因此患者依從性直接決定了藥物的治療效果。

本研究在2017年4月進行了第一次出院患者的依從性調研，從2017年5月開始按照我院的要求開展全程化的藥學監護工作，包括醫囑重整、藥學查房、用藥教育以及科普講堂，2017年12月進行了第二次的依從性調研。結果提示，經過藥師的全程化藥學監護，依從性好的患者比例從57.1%上升到82.1%，提示藥師的教育工作可以顯著提高患者的依從性。OLIPHANT等[5]的研究提示醫院患者用藥教育應該由藥師完成，且可以提高患者的依從性，與本研究結果一致。宋征等[6]的研究也提示全程化藥學服務可以提高哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的依從性。

本研究還統計了依從性好和依從性差的患者的一般資料，包括性別、年齡、學歷，結果提示患者的依從性和性別、年齡無顯著關系，男女比例為1/6.4，這與以系統性紅斑狼瘡為代表的風濕免疫疾病的流行病學一致[7]?；颊邔W歷分布提示，學歷越高，依從性好的患者比例越高，在低學歷組，依從性好和差的比例差異無統計學意義。NIVED等[7]的研究表明，系統性紅斑狼瘡患者的教育背景是預測依從性的關鍵指標。筆者統計每例患者的用藥品種數，結果提示用藥品種數與依從性無顯著相關性。患者依從性差的原因分布提示，約40.5%患者由于好轉而停藥，18.9%患者由于害怕不良反應停藥，這兩點與患者對疾病和藥物的理解程度有關，16.2%是患者漏服藥，也是對于疾病的重視程度不夠引起。KONERU等[8]調研提示，系統性紅斑狼瘡患者依從性低的危險因素包括：獨居、文化水平低、合并并發癥、疾病和藥物理解差和用藥頻率高。全程化藥學監護加強了患者對疾病和藥物的理解，經藥師教育之后，這三個原因引起的依從性差的患者數量和比例顯著下降?？赡芤彩且驗榛颊咭缽男缘奶岣?，2017年12月因感覺療效不佳而停藥的患者數為0。最后，有5例患者由于特殊原因拒絕服藥。

綜上所述，疾病控制的程度與依從性呈正相關，依從性與性別、年齡這些一般資料無顯著關系，但與患者對于疾病和藥物的理解程度呈正相關。因此，藥師在日常工作中，需要加強患者的科普教育，全程化的藥學監護提供了一種全方位的藥學服務，從入院開始的醫囑重整和用藥史詢問，避免患者重復用藥，精簡處方，以及避免使用既往過敏和發生不良反應的藥物，到住院期間的藥學監護，了解患者對藥物的反應，及時調整治療方案，再到出院前的用藥教育，為患者仔細梳理每一種藥物的作用、用法用量和注意事項等，最后是患者住院期間的科普講堂，普及藥物和疾病的知識，強調依從性對治療效果的重要性，都可以有效提高患者的依從性，同時需要為不同教育背景的患者提供個體化的教育方案。但是在本研究中，并未探討依從性與療效、返院時間和不良反應的相關性，在今后的工作中可以進一步深入研究。