新型冠狀病毒肺炎疫情下麻醉藥品管理的實踐與思考

陳莉，孫明輝

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030)

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區(簡稱光谷院區)系武漢市收治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥和危重癥患者定點醫院，2020年2月9日—3月31日收治患者1462例，治愈出院1282例，探索出關口前移、多學科合作及精細化管理“三大經驗”，明顯提高了COVID-19治愈率，降低了病死率，“同濟醫院光谷院區救治模式”，被國務院聯防聯控機制專門發文推廣。2020年2月9日晚，由上海、廣東、山東、浙江、江蘇、福建6個省市17支援鄂醫療隊進駐我院，共同開展救治工作。院區成立戰時醫務處全面負責醫療技術及醫務行政管理；藥學部成立光谷院區工作組，行使藥事管理和藥學服務職能。

關口前移是根據對臨床預警指標的監測結果，盡早對患者病情進行干預。其中在利用有創呼吸機、體外膜肺設備(ECMO)等各種生命支持手段維持患者血氧飽和度時，需要麻醉醫師進行麻醉誘導、維持鎮痛。因此在救治患者期間，麻醉藥品使用較多；在此形勢下麻醉藥品的管理和使用面臨著較多新的問題。本文總結了實際工作中出現的問題及有效應對舉措。

1 COVID-19救治期間主要麻醉藥品品種及其用途

全麻誘導下氣管插管過程中可能引起心血管不良反應，甚至出現嚴重的并發癥。由于瑞芬太尼對受體有很強親和力，起效快，分布容積小，半衰期1.0～1.5 min，單次注射1.5 min血藥濃度即達到峰值，作用持續時間僅5～10 min，可降低血壓和心率，具有一定心肌保護作用，用于全麻誘導能很好地預防氣管插管期間心血管不良反應的發生，并維持術中血流動力學穩定[1-2]。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，主要經尿排泄，長時間輸注給藥，體內無蓄積，適合于肝、腎功能不全的老年患者的麻醉誘導和維持[3]。老年COVID-19患者占比較大，瑞芬太尼用量最多。見表1。此外老年COVID-19患者多合并有其他基礎疾病，如癌癥COVID-19患者使用麻醉藥品鎮痛。

表1 COVID-19救治期間使用的主要麻醉藥品品種及其用途(按消耗量排序)

2 麻醉藥品管理中存在的問題及對策

2.1醫師的麻醉處方授權及簽名留樣 我院共有17支援鄂醫療隊，醫囑均由醫療隊醫師開立，醫師的麻醉藥品處方資質未經審核，在我院無簽字留樣存檔，不符合有關法規要求，藥師審核處方不通過。

為了解決處方合法性的問題，光谷院區藥學部工作組起草文件并經院區戰時醫務處批準，對各醫療隊中在原單位已取得麻醉藥品處方權的醫師授予麻醉藥品處方權，同時采集簽名留樣存檔；通過互聯網開展《麻精藥品的管理與合理使用》培訓，進一步促進醫師熟悉麻醉藥品相關法律法規，規范開具麻醉藥品醫囑。

2.2麻醉藥品的供應及臨床獲取及時性 疫情期間麻醉藥品臨床需求的種類和數量變化較大，通過系統數據監測發現注射用鹽酸瑞芬太尼的周用量由疫情前的2支迅猛增至397支；枸櫞酸芬太尼注射液的周用量也由疫情前的13支增至43支，每日處方量由疫情前5～10張迅速增加到30～35張，最高峰達65張，梳理用量激增的麻醉藥品品種，并預估一周的用量，報告藥學部光谷院區工作組，通知采購人員緊急審批購進，避免由于用量激增造成藥品短缺現象；同時清理住院藥房智能麻醉柜，重新分配上述品種貨位，擴大儲存空間，將存量較多暫時不用的品種如鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸嗎啡片等做好登記打包封存于院區特殊藥品庫房。

在COVID-19救治過程中患者的病情變化迅速，對麻醉藥品需求的時限性高，按照常規取藥流程(見圖1)耗時較長可能導致臨床獲取不及時。我院采取藥品供應關口前移的方法，在部分重癥病區，由護士長收集醫療隊醫師使用麻醉藥品意向，提交儲備麻醉藥品基數申請，藥學部審核批準后病區備用，同時護理部存檔，藥師每周到病區巡查麻醉藥品的“五?！惫芾砬闆r。同時優化麻醉藥品的藥房取藥流程(見圖2)，提高病區非備用麻醉藥品的獲取效率。

2.3麻醉藥品的處方審核 疫情期間醫師開具電子醫囑后，護士電話通知住院部藥房請領麻醉藥品，藥師調劑前僅能通過醫院信息系統完成適宜性審核，次日才收集紅色紙質處方及白色電子打印處方，麻醉處方的合法性及規范性審核存在滯后。

特殊時期藥師與護士協同審核。醫師開具麻醉藥品電子醫囑后，病區主班護士協助藥師完成紅色處方上信息完整性、處方醫師權限、白色電子打印處方及紅色紙質處方醫師簽名一致性等內容的審核，無法獲取患者身份證號時填寫代辦人身份證號(可填寫主治醫師或病區護士長)；藥師計價調配藥品前對藥物的批號、劑量、規格、數量、給藥方式等進行審核，保證麻醉藥品規范使用，確保用藥安全。次日紅色紙質處方及白色電子打印處方收集后，藥師再次對麻醉處方的合法性及規范性進行復核。

圖中加粗字體表示疫情期間不合理流程。

圖中加粗字體表示疫情期間主要修改流程。

2.4麻醉藥品空安瓿、廢貼的回收 2020年1月20日國家衛生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。藥品使用環節在病區污染區，回收麻醉藥品空安瓿和廢貼存在交叉污染風險。為避免交叉污染，疫情期間所有麻醉藥品空安瓿、廢貼暫不執行回收政策，使用后直接放入黃色銳器盒作為醫療垃圾按照有關規定及時處理。

3 討論

我院在COVID-19疫情期間制定的麻醉藥品管理暫行方案切實可行，不僅滿足了高效救治COVID-19患者的需求，也最大限度減少了麻醉藥品管理隱患，從而保障麻醉藥品的安全合理使用同時減少院內交叉感染風險。

疫情期間我院麻醉藥品管理的應急措施還存在進一步改進之處，如麻醉藥品空安瓿、廢貼在作為醫療垃圾處理前建議由執行護士攝像并傳送藥房留存更為妥當。還可充分利用信息化技術和自動化物流技術，進一步提升麻醉藥品使用和管理效率，如利用信息化技術手段，建立可信的第三方數字認證機構(certificate authority,CA) 認證的數字簽名體系，完成電子簽名系統與醫院信息管理系統等的應用集成，利用電子化紅色麻醉處方、實時電子專用賬冊等方式實現麻醉藥品的無紙化管理、軟件審方及人工遠程在線審方，通過優化工作流程簡化醫護人員操作，在確保真實性、合法性和有效性基礎上，減少各業務環節醫護人員受感染的風險[4-6]。此外院內自動化物流設備也可嘗試用于運輸麻醉藥品，如軌道式物流傳輸系統在計算機控制下，利用傳輸準確、速度快、可追溯的智能軌道載物小車在專用軌道上傳輸物品[7]。突發公共衛生事件的情況下，更需要藥事管理人員不斷去實踐和探索，構建麻醉藥品的規范管理。