醫生視角下北京市公立醫療機構價格改革執行效果研究

周渝金，張崇旭，段利忠，盧 奇

(1.北京中醫藥大學管理學院，北京 100029；2.北京工商大學經濟學院，北京 100048)

2012年3月，國務院《“十二五期”間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》頒布，實施方案提出要逐步推進以公立醫院公益性為核心的改革[1]。2017年4月8日《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式實施，北京市內所有公立醫療機構都取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費，435項醫療服務價格將規范調整[2]。這次改革的重點就是改變公立醫院的補償機制，破除以藥養醫的補償方式。改革政策實施以來，各級公立醫院或機構都受到了一定的影響。各級機構內醫生作為醫藥分開綜合改革的直接利益相關者，處于公立醫院改革前線，他們對于費用變化和改革效果的評價直接反映了政策的落實情況；他們針對改革現狀提出的建議，直接反映了他們受醫療服務價格調整機制影響的情況，表明了他們的直接訴求和改革中存在的問題。本文通過調查北京市實施醫藥分開綜合改革一年后的改革效果和醫生意見，探究各級公立醫療機構政策執行情況與存在的問題，為政策調整，實現政府、公立醫療機構、醫保機構等利益合理分配提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取隨機抽樣法，以北京市各級公立醫療機構醫生為研究對象，發放自填式問卷。研究對象納入標準：①為北京市公立醫療機構在職醫生；②自愿參與本研究并簽署知情同意書。剔除填寫不完整的問卷，共獲得有效問卷588份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

在資料查閱、文獻與政策研究、專家咨詢的基礎上，自行設計醫療服務價格動態調整形成機制醫生調查問卷。問卷內容包括個人基本特征、改革后所在機構醫療服務價格的變化情況和效果評價、當前醫療服務價格相關政策認知度與評價。①個人基本特征，包括性別、年齡、學歷、所在單位的醫療機構等級、職稱等；②改革后所在機構醫療服務價格的變化情況和效果評價，包括對診查費、住院費、治療費、檢查費、檢驗費、手術費變化進行評價，可評價為“大幅提高”“小幅提高”“保持不變”“小幅降低”“大幅降低”6種不同評價。采用5點記分法對包括，“此次改革體現醫生勞動價值”“能減少患者醫療服務費用負擔”“能促進患者合理就醫行為”“利于改善我院診療條件”“值得貫徹和落實”“增加了我院運營負擔和工作成本實際情況”進行評價，答“非常同意”記5分，答“同意”記4分，“不一定”記3分，答“不同意”記2分，答“非常不同意”記1分；但對“價格改革增加了我院運營負擔和工作成本”答“非常同意”記1分，答“同意”記2分，“不一定”記3分，答“不同意”記4分，答“非常不同意”記5分，可得每位醫生對改革后效果評價綜合得分，范圍為6～36分，分數越高，改革效果越好，合并“非常同意”與“同意”，“非常不同意”與“不同意”，獲得相應分數和構成比。③醫生對當前醫療服務價格相關政策認知度與評價，獲得相應的構成比。

1.2.2 研究方法

前期統一培訓調查人員。調查過程中首先對符合納入標準的患者講解研究目的、問卷填答說明、注意事項，獲得調查對象的同意并簽署知情同意書，再發放問卷進行匿名式自填。

本研究采用Excel軟件建立數據庫，雙人錄入數據，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 被調查者的一般情況

調查的醫生中，男女各占一半；平均年齡(35.0±7.4)歲，以24～43歲為主(88.6%)；學歷本科及以上占大多數(87.7%)；職稱以初級和中級為主(72.3%)，見表1。

表1 被調查者的人口學特征 n(%)

2.2 所在機構醫療服務與價格的現狀和改革后的變化評價

由表2可知，不同等級公立醫療機構之間診查費、檢查費、檢驗費和手術費變化差異無統計學意義，住院費和治療費變化差異有統計學意義。對住院費和治療費的變化，進行三種機構之間的兩兩比較χ2檢驗，三級機構與一級機構的治療費的變化，三級、二級醫院與一級機構的住院費變化，差異均有統計學意義，見表3。超過一半的醫生認為診查費、檢查費、手術費提高了，見表4。

表2 不同等級公立醫療機構6種主要醫療費用變化χ2檢驗結果 %

表3 不同等級公立醫療機構下治療費與住院費χ2檢驗結果 %

表4 醫生對6種主要醫療費用變化情況評價的占比 %

按照機構等級因素對醫生進行分組，采用K-W檢驗，得χ2=0.781，P=0.677>0.05，可知三種等級醫院或機構產生的效果差異無統計學意義，不同等級機構分層中超過半數醫生同意此次改革體現醫生勞動價值、能減少患者醫療服務費用負擔、能促進患者合理就醫行為、利于改善我院診療條件、值得貫徹和落實，見表5。

表5 不同等級公立醫療機構醫生對改革效果評價及綜合得分情況 %

不同等級公立醫院醫生對改革的認知度除了評價“政府應該加大對公立醫院的補償”的構成比差異有統計學意義外，其他評價結果均無統計學意義，見表6。

表6 不同等級公立醫療機構醫生對改革認知度 %

3 討論

3.1 各級公立醫院的改革取得一定的綜合成效

依據表2-表4可知，醫藥分開綜合改革的效果明顯，每一級公立醫療機構超過半數的醫生認為診查費、手術費有所提高，43.8%的醫生認為檢驗費降低了。從各級公立醫療機構醫生對改革效果評價的得分>18分(若6個方面均評價為“不一定”，總分為18分)可知，從醫生角度看，改革以來，各級公立醫院或機構的改革取得一定的綜合成效，體現出價格調整方面的改革有效地體現了醫生技術勞務價值，減少了患者醫療服務費用負擔，促進患者合理就醫行為，利于改善各級醫療機構診療條件，值得繼續貫徹和落實，基本符合改革的設想[2]。但仍有54.2%醫生認為檢查費提高了，反映出降低大型醫用設備檢查項目的價格為患者減少費用的效果不明顯。

在所調查醫生的反饋意見中，許多醫生認為，雖然醫療服務價格中體現了醫生勞務技術價值，但在醫生收入提高方面依舊不足，醫生職業仍然存在收入與付出不對等，尤其是隨著醫生的隱性收入不斷被壓縮的情況下，希望醫生的勞務技術價值能夠在收入分配上有更多與更合理的體現。

此外，針對一半的醫生反映檢查費提高的問題，考慮可能是因為藥品加成取消后，為了補償這部分利潤，醫生多采用多開檢查為醫院創收，或是為應對醫療糾紛處理中的新的舉證責任倒置，留下紙面證據而在治療流程增加相關檢查項目，增加了檢查費[3，4]。

3.2 改革對不同等級公立醫院收入的影響

一級醫療機構33.6%的醫生認為治療費降低，較三級醫院構成比高(22.1%)；認為治療費提高的醫生構成比為41.1%，低于三級醫療機構(59.1%)；一級醫療機構47.7%的醫生認為住院費降低，構成比也高于三級醫院，反映出治療和住院項目價格調整與取消藥品加成作用于不同等級公立機構的效應有差異，這與各級醫療機構服務人群特征、服務內容、醫療消費結構不同有關。例如，一級醫療機構以社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院為主，主要服務社區、家庭和居民中的婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等，在其服務人群的住院費和治療費中，藥品費用往往占據較大份額，取消藥品加成后，藥品費用減少，使得其住院費和治療費的下降效果較三級等級醫療機構更為顯著[5，6]。

改革之后，公立醫療機構的收入來源從之前的醫療服務收入、藥品加成收入、財政補貼收入轉變成僅有醫療服務收入、財政補貼收入。結合部分學者的相關研究[3，4，7-9]，很多公立醫療機構，雖然設立醫事服務費，提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格，但取消藥品加成后所損失的利潤仍然補償不足，使得醫院自身虧損難以消化，說明補償機制仍然存在一定的不合理，僅將醫療服務價格的變化和按目前比例的財政補償作為取消藥品加成的扶助政策，不能滿足醫院正常健康發展的要求。長期來看，可能使醫院的運營和醫療服務行為出現其它新的問題，例如導致醫院以降低醫療質量或盡量多開檢查獲得隱性收入。但就目前來看，進一步提高醫療服務價格會增加患者和醫保基金負擔，不宜再對價格進行大幅度調整，應當從財政補貼方面入手，通過政府調整財政補貼比例來解決這一困境。公立醫療機構并非孤立的機構，公立醫療機構的出資人是政府，其實質是政府功能的延伸，公立醫療機構的公益性和政府行為是密不可分的，其本身并不足以構成公益性的主體，公益性的主體應當是政府。因此，政府應當努力保障公立醫療機構的發展來實現公益性，給予合適的財政補貼則是很重要的保障手段之一。據表6可知，各級醫療機構內醫生對政府應當加大對公立醫療機構補貼持同意觀點的分別占87.9%、87.0%和76.6%，3種機構比例均超過半數。由此可見，醫療服務價格雖然有所調整，但不能滿足公立醫療機構和醫生們的要求，作為直接利益相關者的醫生群體要求加大財政補貼的呼聲較大，也在一定程度上說明調整財政補貼比例的必要性。因此，在短時期內醫療服務價格不可能再進一步大幅度調整的情況下，政府財政應給予更多的補貼，尤其是在公立醫療機構基本建設、大型設備購置、離退休費用、政策性虧損等方面[6，10-12]。相關研究也表明，當前部分醫院仍處于醫療服務收入和財政補貼未能補償因取消藥品加成所帶來的收支結余的虧損，不同類型的醫院的虧損情況也不一樣。因此，財政補貼比例也應該有所不同[9，13-16]。

3.3 醫保機構在價格談判機制中占主導地位

由表6可知，各級機構醫生中，評價為醫保機構占據主動的構成比分別為69.0%、66.0%和71.0%，反映了醫保機構在醫療服務價格談判機制中發揮越來越強的作用，占據越來越主動和主導的地位，這不僅與總額預付下以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的復合型付費方式制度的推行有關，而且與醫保基金越來越大，醫保管理信息系統越來越健全，談判經驗越來越豐富密切相關[7]。

作為醫保機構與醫療機構價格談判的核心與醫保進行控費的主要工具，醫保機構的付費方式在各級公立醫療機構中的推廣和實行情況反映著改革進行的程度和深度[7，13]，也將影響醫保機構控費的力度。在調查結果顯示，在每一級機構中仍有近25%醫生評價所在醫院還在完全或部分執行之前的項目付費；有超過半數醫生評價所在醫院正在執行按病種付費；接近半數醫生評價所在醫院按服務單元付費；大概10%的醫生評價所在醫院正在執行按人頭付費。反映出北京市在醫保基金總額預算管理框架下，探索以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的復合型付費方式已具有一定成效，但按照項目付費的情況仍然存在。相關部門應當繼續加大推廣力度，掃清新型支付方式實行的障礙和壁壘，進一步優化醫院的醫療服務和減少醫療費用不合理開支[17]。

4 建議

4.1 應進一步改革醫院收入分配制度

醫藥分開局勢良好，體現醫生技術勞務價值的服務費用提升明顯，藥品取消加成患者受益明顯，醫院收入結構逐漸合理，但檢查方面的費用下降效果不顯著。應當進一步完善醫生診療的程序和行為的規范化與合理化，加強對服務整個過程的評估和管理，避免出現新的不合理的費用增長[6，7]。同時，應該進一步改革醫院收入分配制度，合理擴大醫務人員收入規模，提高績效工資的比重，重新審視原有的績效管理制度，完善醫生績效考核指標體系[18]。

4.2 加大政府對公立醫院的財政補償力度

醫院的公益性與政府行為是分不開的，公立醫院的公益性不僅要靠其自身的發展和定位，更多的是依靠政府的保障和監管措施來實現的，包括給予充分的財政支持和建立符合公益性的內部管理機制，短期內為保證公立醫療機構的公益性應該調整政府財政補償的比例，按照公立醫療機構級別和類別分類進行財政補貼，促進各級各類醫療機構均衡發展，并進一步達到延緩醫療費用過快的增長和提高醫務人員的收入的效果[8，9，16，19]。

4.3 改革醫保付費方式及支付比例，調控醫患行為

醫保機構的醫療服務價格主導力越來越強，應當繼續推行總額預算管理框架下，以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的復合型付費方式，并通過醫保支付比例來調控醫療服務價格和患者的就醫行為。醫保機構在控制醫保基金風險，也要注重保障患者獲得高質量的醫療服務，要加強與醫療機構的合作關系，與定點醫療機構建立協商機制，充分協商協議內容，監控醫院的不合理服務和行為，助力醫院合理發展[17，20，21]。