基于互聯網+醫療健康背景下的智慧中醫診療新模式探討

楊良俊，嚴 艷，李嘉麗，樊湘珍，梁綺婷，周恒立，潘華峰

(1.浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

隨著我國老齡化進程的加劇、慢性病患者的增多及醫療水平的提高，人們對自身健康愈加重視，對優質醫療衛生資源的需求亦隨之增加。但由于當前醫療資源分配不均，醫療行業的服務供給有限，造成當前我國人均醫療資源仍十分緊缺[1]。為了優化當前醫療資源配置，創新服務模式，提高醫療服務質量與效率，2018年4月28日，國務院辦公廳正式發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，提出了促進互聯網與醫療健康深度融合發展的一系列政策措施[2]。所謂互聯網+醫療，是以云計算、大數據、物聯網等信息技術為支撐，以互聯網為載體，與傳統醫療業務交叉滲透、融合創新而形成新的醫療模式[3]。通過整合互聯網技術與醫療服務，對優化醫療資源配置和診療服務，為患者提供多樣化的就醫方式和個性化的醫療服務大有裨益。

作為我國醫療事業的一部份，中醫以其確切的臨床療效，靈活的個體化治療，注重養生保健，重視治未病等特點而扎根于基層，在維護我國居民健康中扮演著重要角色。在當前互聯網+醫療健康的大趨勢下，通過整合互聯網技術、人工智能與中醫診療特色，形成獨具中國互聯網醫療特色的智慧中醫新模式是當前中醫發展的契機。這對普及、推廣中醫診療，提高居民健康水平，平衡不同地域醫療資源及促進中醫藥發展有著重要作用。本文從線上中醫診療、線下患者就診、智慧中醫大數據分析3個方面，分別論述智慧中醫的模式特點。

1 智慧中醫線上“四診”

望、聞、問、切是中醫診察收集患者病情資料的基本方法，傳統中醫診療模式是以醫院、醫館、診所等醫療單位為平臺，專家和患者為主體，通過中醫專家與患者面對面進行四診，采集患者信息，進而做出診斷、施以治法，以完成診療過程。而這一過程中所采集患者的臨床資料是醫家判斷疾病、鑒別證候的主要依據。伴隨互聯網醫療的興起，將傳統中醫診療服務與物聯網、人工智能技術和大數據技術相結合，將診療中的各個環節、模塊有機結合、協同，以智慧化手段完成中醫式診斷，是延伸中醫四診范疇，擴展中醫診療范疇的關鍵。

1.1 望診模式

望而知之謂之神，《黃帝內經》中云：“有諸內者必形諸外，視其外應，則知其病所”，在中醫診斷體系中，望診是獲取患者疾病信息最直觀的方式，亦是進行疾病、證候診斷的第一步。在互聯網技術的支持下，可通過當前常規的攝像設備采集患者面部、舌象信息；同時，在智能算法的支持下，隨著傳感器與分析系統的不斷改進，通過手機進行望診分析成為可能[4]。目前，臨床中已構建出的數字化面色望診系統，可對慢性乙型肝炎患者的面色進行客觀量化研究[5]，這為今后減少醫生主觀因素對中醫診斷的干擾，為面部望診客觀化與量化工作提供了基礎。

1.2 聞診模式

聞診是通過聽聲音、嗅氣味來診察疾病的方法。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息聽聲音而知所苦”，指出了聞診在疾病診斷當中的重要性。在語音傳輸設備的支持下，聆聽患者聲音已廣泛普及，接下來就是要通過相關音頻傳感設備，實現對內臟如心音、呼吸音、腸鳴音的聽診。在聞氣味方面，目前以電子鼻技術為代表，亦得到快速發展。其基本原理是利用氣敏傳感器感知氣體成分進而捕獲相應信號，通過模式識別技術及相應算法進行分析，實現氣味信號的數字化，達到識別單一或復雜氣體的能力[6]。這類技術的發展可為中醫聞診客觀化、標準化開創先河。

1.3 問診模式

問診是醫生通過對病人或陪護人員進行有目的的詢問，了解患者病情的方法。在對問診的認識上，明代醫家張景岳認為問診“乃診治之要領，臨證之首務”。在傳統中醫問診模式中，問診主要通過醫生與患者直接面對面的溝通，以了解患者疾病發生、發展、診療經過及當前癥狀等一手資料，但對于一些身處外地、行動不便的患者而言，與醫生的溝通卻成為一件難以實現的事情。雖然有家屬代訴這一途徑，但家屬所了解的信息往往難以反映患者真實情況，故而運用語音設備進行溝通，是實現智慧中醫診療最基本的內容。目前，常規通過語音設備進行問診已成為遠程醫療的常態，在互聯網人工智能技術的支持下，開發計算機中醫問診系統已成為可能[7]。如以何建成教授為首的團隊，通過將計算機技術、智能信息處理技術和中醫理論相結合，目前已在中醫問診系統的研制道路上取得一定成績[8]。這些標志著中醫問診智能化系統將在一定程度上代替傳統門診、遠程醫療式的人工問診，將朝著未來人工智能問診方向發展。

1.4 切診模式

脈診是狹義的切診，是醫者通過手指對患者特定部位的動脈進行切按，以了解患者病情、進行辨證的診查方法。傳統脈診由于其主觀性強、難以描述等因素，造成脈診“在心易了，指下難明”，使得其難以實現標準化、規范化。當前，隨著現代醫學、數學、計算機技術、傳感技術等多學科的交融，通過脈圖、影像等直觀的方式對脈象進行現代研究已成為現實[9]，這為脈診的推廣創造了有利的條件。在智慧中醫的實踐過程中，由于專家無法實時感知患者脈搏情況，這就需要相應脈診設備對患者進行診查，這樣不僅可以回避醫者主觀因素的影響，而且可建立患者脈診信息數據庫，為客觀評價患者用藥前后脈象變化提供基礎。《內經》有云：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”，指出脈診時應排除各種因素的干擾，才能診查到真實的脈象，但這樣的要求在臨床實踐中往往難以實現。伴隨智能可穿戴設備的發展，實時監測患者脈象變化已成為可能，所獲得的脈象數據可為醫者診斷、處方提供詳實可靠的數據支撐，并可成為患者養生保健的重要依據。

2 智慧中醫線下就診

患者是整個醫療活動的中心。在智慧中醫實踐過程中，就是要建立一套以患者數據為中心，融合人工智能、物聯網、云計算等技術的醫療服務模式，以方便患者線下就診。伴隨我國居民生活水平的提升及醫療保險制度的完善，看病難、看病貴問題得到了一定程度的緩解，但對于疑難疾病的診療及慢性疾病的管理仍是當前醫療的難點，而基于互聯網醫療的智慧中醫診療模式則可很好的解決這兩大難點。

2.1 疑難疾病遠程診療

由于經濟發展的不平衡，我國不同區域間的醫療水平仍存在較大的差異。尤其是農村和一些偏遠地區，因醫療設備的缺乏及醫務工作者水平參差不齊。嚴重影響了這些地區疑難病癥的診治。為了縮小不同地區間的醫療差距，充分利用現代信息技術提高醫療服務能力，使中醫藥領域專家資源能夠充分共享，從而提高醫療落后地區的疑難疾病診療效率，成為當前智慧中醫遠程醫療系統建設的重要部分。

不同于西醫的遠程醫療對檢查、手術設備的依賴，智慧中醫遠程診療的關鍵在于專家。有條件的地區可通過架設相關中醫四診設備提高四診信息采集的準確性，對于無條件的地區，亦可通過中醫醫生完成基本“聞診”“切診”，再匯報給中醫專家，經過中醫專家遠程對患者進行“望診”與“問診”，實現四診合參，完成疑難疾病診斷。完成診斷之后，治療所需藥物一方面可由患者所在醫療機構提供，如當地無所需藥物，亦可通過物流實現藥物的及時送達。智慧中醫遠程診療的實施，可使醫師突破地域范圍的限制，極大降低運送患者的時間和成本，最關鍵的是可提高疑難病癥的診療效率，減少患者的痛苦，為患者就診帶來便利。

2.2 慢病長期隨訪管理

伴隨我國經濟的發展，我國居民生活已發生了巨大變化，不健康的飲食及作息習慣，使得我國慢性病發病率急劇升高[10]。根據15年《中國居民營養與慢性病狀況報告》，我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病為主要死因，占總死亡的79.4%[11]。由于我國慢性病存在高發病率、高死亡率、低知曉率、低控制率和疾病經濟負擔重的特點[12]，因此對慢性疾病的管理、防控，是提高我國居民健康的重要措施。

中醫長久以來講求“治未病”，主張在疾病發生之前根據自身情況進行飲食起居、情志、運動、飲食等手段調養體質，增強人體抗病能力，使人體保持一種穩定健康的狀態，達到預防保健的目的。在慢性病患者就診過程中，智慧中醫就診系統可采用自然語言處理技術，將慢病患者的病歷信息由自然語言直接生成結構化、半結構化數據，直接供線上醫生閱覽。同時，系統可自動記錄患者每次就診經過，根據患者慢病特點，開展定期隨訪，以便充分掌握患者病情變化。就診過程中的診療信息可自動生成病歷資料并上傳至云平臺，實現電子病歷在不同專家診療過程中的共享，為患者今后病情監控、診療帶來方便。

3 智慧中醫大數據分析

傳統中醫主要通過整體、動態、個性化的診療模式來進行疾病的診療，然而其方法卻依賴于經驗，診療理念尚未突破經驗的桎梏，導致這一狀況的關鍵在于缺乏實現這種先進理念和方法的技術手段[13]。面對這一問題，將互聯網技術及云平臺大數據進行整合，建立標準化的智慧中醫數據庫。同時，引入人工智能對標準化數據進行分析，分別從中醫領域挖掘出名醫特色診療方案，從患者角度進行精準化健康指導，為智慧化中醫診療及健康管理打開了新的視角。

3.1 名醫特色診療數據挖掘

名中醫的診療經驗是中醫傳承上千年來寶貴的財富，挖掘名中醫診治疾病的處方經驗，有助于使古今海量中醫數據成為寶貴的資源，而不再是難于處理的經驗性“垃圾數據”[14]。名醫診療數據主要包括兩方面內容，一是中醫傳承至今的海量文獻數據；二是不斷增長的臨床有效診療數據。伴隨人工智能技術的發展，從大量文獻及臨床數據中找到數據之間的相關性，并利用中醫診療大數據庫的資源優勢，提高學習效果是智慧中醫冠以“智慧”之名的關鍵。

就目前大數據與人工智能而言，中醫亦可從算法進行闡述，即通過個性化的臨床數據建構相關性的經驗算法[15]。智慧中醫系統通過處理不斷上傳至云平臺的中醫文獻與臨床診療數據，經過深度學習、神經網絡和蒙特卡洛樹搜索等算法，在數據處理中變得越來越智慧。在進行數據分析時，智慧中醫系統可一方面整合名中醫處方數據，挖掘出中醫名家診治疾病的核心思路與處方，同時利用相關算法，學習人類的中醫經驗，不斷創新，為后期開發能夠獨立診治疾病的中醫智能機器人提供基礎。

3.2 疾病、證候精準預防及管理

自2015年奧巴馬在美國國情咨文中提出“精準醫學計劃”，精準醫療便成為當前醫學研究的重要方向之一。中醫自古以來講求個體化治療，其辨證論治理念就是建立在對個體證候特征辨識上的基礎上，這與精準醫學的理念不謀而合，在一定程度上亦屬于精準醫療的概念[16]。在智慧中醫平臺的建設中，對患者疾病進行精準預防及管理，是智慧中醫診療模式的重要內容。

智慧中醫的精準醫療，不僅包含現代醫學的疾病，也包括中醫的證。其中，對疾病可以現代化的醫學檢測為導向，以患者“生物大數據”為基礎，對患者高風險的重大疾病進行隨訪篩查、早期診斷和亞健康的調整，達到精準預防[17]。在中醫證候管理上，由于體質可決定證候的形成，是證候形成的基礎[18]，故對患者進行證候轉歸預測、管理時，首先以患者體質為基礎，同時結合患者每次就診情況，對患者證候進行精準化診療，進而實現預防。當然，伴隨中醫精準醫療的發展，發現中醫體質、證候背后的生物學基礎，并將二者結合是未來的大趨勢。故本文在探討疾病精準預防管理時，雖將疾病、證候分開討論，但在臨床實踐中，將根據中西醫最新研究成果對病證進行融合，進而對患者疾病、證候進行精準預防及管理，為患者健康保駕護航。

4 小結

伴隨互聯網+醫療健康、人工智能與信息技術的快速發展，臨床數據不斷累積，如何將技術與數據進行整合，創新中醫診療模式，是建設智慧中醫診療模式的關鍵。概而言之，智慧中醫診療模式以“診”“療”“智慧”三方面為其核心。其中“診”是利用傳感、音頻、視頻等智能感知設備完成中醫遠程“望、聞、問、切”，提升專家遠程診療過程中四診信息的可靠性與診斷辨證的準確性。“療”是以患者為核心，在治療常規疾病的基礎上，建立患者疑難病癥遠程就診體系與慢性病隨訪、管理制度，同時發揮中醫“治未病”優勢，從根本上減少疾病發生率。“智慧”是智慧中醫不同于一般互聯網醫療的關鍵，其關鍵在于運用人工智能技術，對海量中醫數據進行深度挖掘，分別從醫者角度發掘出名醫診療疾病的核心治法與方藥，從患者角度對患者病證進行精準化預防、管理。

中醫傳承上千年而經久不衰，其根本在于中醫在診治疾病過程中確切的療效。在新的時代，中醫發展不僅要繼承傳統，更需要結合時代特色，在充分發揚和繼承中醫藥特色和優勢的基礎上結合最新科學技術進行模式上的創新，使傳統中醫邁入智慧中醫。