公立醫院臨床路徑應用現狀及效果評價
——以云南省某公立醫院腰椎間孔鏡手術為例

熊志宏，李俊峰

(云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021)

隨著社會的進步和醫學的進一步發展、人口老齡化加速以及人民群眾對醫療服務需求的不斷提高，如何在持續改進醫療服務、提高工作效率的前提下控制醫療成本快速增長已成為國際社會共同關注的民生熱點。近年來，我國人均醫療費用的增長較快，“看病難、看病貴”一直是社會及政府關注的問題之一。據國家統計局2010年《國民經濟和社會發展統計公報》，當年我國GDP約為40萬億元，其中醫療總費用為2萬億元，占當年GDP的5.2%。在政策環境不變的前提下，預計到2020年底我國醫療費用將每年保持12.08%～18.16%的速度增長，明顯高于GDP的發展速度[1]。為了有效降低醫療資源的浪費、控制醫療費用的過快增長，尋求在保障醫療質量、提高工作效率的同時，又能控制醫療成本、降低醫療費用的方法，成為醫保部門和醫療機構的共同目標。

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)主要內涵是將治療某種疾病(手術)的醫療過程科學地規劃、安排，制定最佳流程，盡量為患者選擇最安全、有效、經濟的診療方案，通過對醫療費用及住院時間的控制實現遏制醫療費用過快增長的目標[2]。臨床路徑就是在對現有疾病診療流程進行優化重組的基礎上，以循證醫學證據和循證指南為參照來促進疾病治療及管理的一項內容。臨床路徑制訂有嚴格順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程，成為既能規范醫療行為、提高工作效率，又能控制醫療成本、降低醫療費用的醫療標準化模式[3]。

本文在簡要介紹臨床路徑應用現狀的基礎上，以臨床路徑在云南省某公立醫院椎間孔鏡手術中的應用為切入點，分析臨床路徑實施前后的效果，為改善臨床路徑管理模式在公立醫院管理中的應用提供參考和依據。

1 臨床路徑應用現狀

目前，臨床路徑在許多國家醫院管理中得到了廣泛應用，國外對臨床路徑的研究與應用已經趨于成熟，病種從外科到內科，從急性病到慢性病，從醫院到社區醫療服務，從單純病種管理向醫院管理拓展，已經成為醫院質量管理的重要組成部分[4，5]。自上個世紀80年代以來，臨床路徑在歐美國家得到了廣泛應用，有資料顯示：截至2013年，美國已有60%以上醫療機構以及80%以上的病種采用了臨床路徑模式，有效地遏制了醫療費用不合理增長的勢頭[6]；亞洲和歐洲已有二十多個國家的大部分醫院廣泛采用了臨床路徑管理，取得了良好的經濟效益和社會效益[7]。

2012年，原衛生部馬曉偉副部長在上海召開的“臨床路徑管理工作會議”上指出[8]：實施臨床路徑管理是醫院實現現代化管理的重要體現；是持續改進醫療服務質量，保障醫療安全的重要舉措，要求各地要加大力度，全面推進臨床路徑管理工作。臨床路徑的特點是有準確的時間要求和嚴格的工作順序，規范臨床診療行為，保障醫療質量安全、提高醫療服務效率，縮短平均住院時間，降低醫療費用，兼顧效益與成本，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。

2 臨床路徑在云南省某公立醫院中的應用效果分析

目前云南省大多數三甲醫院，尤其是大型、綜合醫院已經實施了臨床路徑管理，醫院管理人員可以通過臨床路徑的實施獲得寶貴的臨床資料，指導臨床工作，合理調度醫療資源。本文主要從費用指標、效率指標、質量指標3個方面，采用“歷史同期+隨機對照”對照方式，分析近三年來云南省某公立醫院椎間孔鏡手術中實施臨床路徑管理的效果。

2.1 臨床路徑在椎間孔鏡手術中的應用

腰椎間盤突出癥是目前臨床常見病和多發病，近年來隨著微創技術在脊柱外科中的廣泛應用，椎間孔鏡手術逐漸成為腰椎間盤突出手術的主要方式[9-11]。相對于傳統開放手術方式，椎間孔鏡手術不僅為醫生提供清晰的手術視野，摘除突出髓核，而且具有最小的手術創傷，不破壞脊柱的穩定性，有效降低術后瘢痕粘連和腰椎失穩的發生率，使患者獲得良好的手術效果[12]。由于該手術病種變異相對較小，非常適合引入臨床路徑管理。2017年，根據循證醫學證據并結合自身診療經驗，從選擇適應癥、術前準備及評估、手術操作、術后護理和腰椎康復鍛煉等各個方面，制定了椎間孔鏡手術的臨床路徑流程，將椎間孔鏡手術患者醫療操作程序化和標準化，以使更多的醫師了解并掌握此類患者的醫療流程，特別是讓手術醫師將手術程序化操作，盡可能避免不必要的并發癥，提高椎間孔鏡手術的安全性。

2.2 應用臨床路徑效果評價

2.2.1 對住院患者醫藥費用的影響

納入臨床路徑管理的椎間孔鏡手術患者住院總費用優于未納入臨床路徑管理的患者，住院平均費用下降了15.8%～51.6%，檢查費和藥品費占比均低于未納入患者，說明實施臨床路徑管理對控制醫藥費用增長產生了積極影響，并且優化了醫藥費用結構，更能凸顯醫務人員的技術價值。以動態發展的眼光來看，社會發展和新技術的引進必然會推動醫療成本上漲，公立醫院面臨費用上漲、醫保支付方式改革等多重壓力，臨床路徑管理能夠對醫療成本和住院費用進行有效控制，有益于解決患者“看病難、看病貴”的難題[13]。

2.2.2 對住院服務效率的影響

對比患者住院時間指標的變化來看，實施臨床路徑后患者術前住院天數和總住院天數較同期均減少，患者術前住院天數減少了12.5%～25.6%，總住院時間下降了27.2%～35.0%，說明納入臨床路徑管理更好地改善了患者的住院服務效率。這是因為臨床路徑明確制定了診療項目、合理安排各項檢查、優化服務流程、減少診療的盲目性及隨意性，并且能夠提高病床周轉率，有益于醫療資源得到合理利用。

2.2.3 患者滿意度和服務質量的變化

術前向患者和家屬宣教臨床路徑的流程特點，使他們預知手術方法和將采取的治療及護理方案，從而主動配合，減少焦慮。開放式、參與式的管理模式也使醫患溝通得到增強，改善了醫患關系。患者滿意度較同期患者提高了17.1%～22.3%；患者手術治愈率提高，并發癥降低，醫患糾紛也明顯減少。與傳統管理模式相比，臨床路徑不僅提高了醫療質量，而且由于患者參與到醫療整個過程中，使醫療工作更為合理，更加人性化[14]。

3 實施臨床路徑的益處

3.1 規范醫療行為，防范醫療差錯

醫務人員采用臨床路徑管理模式開展工作，按照臨床路徑表單上的流程有計劃地進行，醫療差錯的發生率將顯著降低，而且醫務人員與患者接觸增加，增強了相互熟悉和了解，聽取患者對自身健康的具體需求，充分評估患者的社會心理角色，使診療方案更為合理，更加人性化，能夠共同發現醫療隱患并及時解決。應用臨床路徑表單工作能夠減少重復醫療文書的記錄，有效規范醫療行為，最大限度地克服醫療工作中的隨意性和不公平性等行為，減少醫療差錯和醫療糾紛的發生[15]，同時也有助于提供臨床信息和醫療管理，體現了循證醫學、以患者為中心、質量管理、溝通與沖突化解等現代管理觀念。在保障醫療質量安全的前提下，顯著降低了醫療成本，提高了醫院和科室的社會效益。

3.2 提高醫療質量，促進醫院管理

與傳統路徑的不同之處在于，臨床路徑規范醫師的診療行為，要求處于不同醫院的醫師個人對于同一疾病采用相同或者相似的治療方案，從而減少了醫療服務過程中不必要的差異，使在不同城市或是鄉鎮醫院住院的患者均能得到最佳治療方案，提高了醫療的安全性。同時，臨床路徑是可持續發展的動態的管理模式，在實施臨床路徑過程中醫務人員需要對患者不同的變異進行記錄，分析變異原因，通過監測、評價和總結不同個體醫療服務過程的診療差異，能夠及時發現醫療服務流程和醫院管理中的薄弱環節。根據反饋的問題持續改進，不斷完善臨床路徑管理制度，促進學科建設與發展，持續提升醫院管理水平。

3.3 優化醫療資源配置，降低醫療成本

臨床路徑是以循證醫學證據為基礎，對同一疾病建立標準化治療程序，既保證醫療質量，又縮短住院時間，降低住院費用，減少醫療資源浪費，達到成本-效果的最佳狀態[16]。在我國目前的醫療保險政策制度下，臨床路徑管理模式可以促使整體醫療工作安排得更加及時、合理，規范診療流程，減少不必要的術前檢查及等待時間，提高住院病床周轉率，緩解“住院一床難求”的病床資源緊張狀況；同時也減少了藥物的不合理應用，克服“大檢查、大處方”等過度醫療行為，進一步降低醫療費用，優化社會醫療資源的配置。

3.4 對患者的益處

對于患者而言，患者參與并知曉整個醫療過程，對自身健康更加了解，減輕了恐懼、焦慮的心理，戰勝疾病的信心明顯增強。實施臨床路徑可明顯減少患者住院天數、降低住院費用，達到提高工作效率、節約醫療成本的目的，同時手術并發癥降低，醫療糾紛也較之前減少。臨床路徑管理充分調動了患者的積極性，讓患者參與到醫療活動中來，增強了醫患間的互動，患者更加積極地與醫護人員配合，取得更好的治療效果，患者滿意度顯著提高。

4 臨床路徑實施過程中存在的問題

4.1 受到現行醫保支付制度的限制

目前云南省內大多數公立醫院醫保支付方式仍然采用按項目方式付費，這種支付方式存在的弊病是：只要將收費項目控制在醫保范圍之內，收費項目數量越多，則收益越大，由此會促使醫院不再過多考慮控制醫療成本，臨床路徑反而成為限制醫師的診療行為措施。因此，醫務人員對推行臨床路徑的工作積極性不高，醫院臨床路徑管理難以推廣。

4.2 臨床路徑軟件開發滯后

目前我國臨床路徑管理現狀尚處于粗放型實施狀態，醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)與臨床路徑管理軟件并不兼容，導致病種納入臨床路徑軟件管理，但費用醫囑開立仍在HIS系統中，臨床路徑僅能作為疾病診療指南，以及評價路徑實施后的經濟指標，而非路徑實施過程中的評價，不能更好地發揮臨床路徑在住院費用、服務評價等非特異性指標的控制作用。

4.3 醫務人員對臨床路徑概念理解存在偏差

盡管臨床路徑管理已經實施了較長時間，但是問卷調查結果顯示：云南省公立醫院部分醫護人員對于臨床路徑仍然認識不足，在實施過程中把國家衛生健康委發布的臨床路徑作為對應疾病的診療標準，遇到變異情形不知道如何處理，導致臨床路徑在實施過程中發生中斷或者混亂等問題。目前缺乏相應的變異分析軟件，缺乏變異的統一標準編碼系統，從而使變異不能及時準確地得到評價及處置，阻礙了臨床路徑的順利實施。

5 建議

5.1 進一步完善醫保付費制度

我國目前雖然在公立醫院普遍推行了臨床路徑管理，但是相應的付費制度并未完善，這就要求政府調整醫保按項目收費方式，同時研究適合地區經濟水平的DRGs支付制度，從而促進臨床路徑的全面實施。

5.2 建立臨床路徑管理系統，指導臨床實踐

信息化系統發展落后，軟件體系不能滿足實用便捷的需求，不僅限制了臨床醫護人員主觀能動性和積極性，而且也限制了管理部門對臨床路徑實施效果的監控管理。衛生行政部門應鼓勵醫療機構及其信息技術骨干聯合軟件公司，研究與臨床路徑管理兼容的軟件系統，科學設計適合醫院自身運行的高效、準確的路徑系統。

5.3 加強對醫務人員臨床路徑相關知識的培訓

提高臨床醫務人員對臨床路徑的認知及實施能力，增強其對臨床路徑的內涵有全面的認識及深層次的理解。實施過程中要強化監管，對醫療工作實時監控，應嚴格要求臨床醫護人員參照臨床路徑的具體規定準確執行，確保對同一病種患者實施的醫療行為規范一致。加強醫務人員對臨床路徑變異的分析，要強調臨床路徑實施過程中對變異反饋的及時性，同時利用信息技術推動臨床路徑的順利實施。要及時查找發生變異的原因及其影響因素，并判斷該變異情況是否需要提前干預。