基于公平正義的公立醫院薪酬改革路徑研究

諶 珊

(貴州省人力資源和社會保障廳，貴州 貴陽 550001)

2009年，新一輪公立醫院改革拉開大幕，推進基本醫療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、建立現代醫院管理制度等一系列改革措施相繼推出。2012年，國家啟動縣級公立醫院綜合改革試點，提出完善醫院內部收入分配機制。2015年，國家在推開縣級公立醫院綜合改革工作和啟動城市公立醫院綜合改革試點工作的指導意見中，均提出各縣(市)可先行探索制定縣級公立醫院績效工資總量核定辦法。2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出“兩個允許”，為公立醫院薪酬制度改革提供了基本方針。2017年，人社部等四部門印發指導意見，提出從優化公立醫院薪酬結構、合理確定公立醫院薪酬水平、推進公立醫院主要負責人薪酬改革、落實公立醫院分配自主權、健全以公益性為導向的考核評價機制等完善公立醫院薪酬制度。隨著改革的深入，公立醫院收入分配制度的缺陷開始顯現，業界出現了對水平確定隨意性、分配機制不公平性、制度激勵性缺乏的質疑。本文運用羅爾斯正義論和亞當斯公平理論，對公立醫院薪酬改革試點情況進行研究分析，以期對完善公立醫院薪酬改革有所裨益。

1 正義觀和公平理論對公立醫院薪酬改革的啟示

1.1 羅爾斯正義觀的啟示

強調平等的自由和主張國家的再分配是羅爾斯正義觀的兩個鮮明特點[1]。羅爾斯正義觀第一個原則是“平等自由原則”，即每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應有一種平等的權利。第二個原則是“機會的差別原則與公平原則”，即社會和經濟的不平等時，在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益；并且依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放。

我國實行以按勞分配為主體的多種分配方式并存的分配制度，按勞分配是公有制單位職工收入分配的主要形式。而按勞分配的前提是“有勞動能力的勞動者按其向社會提供的勞動數量和勞動質量進行分配”，如對醫療行業這種知識密集型、勞動強度大、職業風險高的行業，從業人員應該獲得更多的勞動報酬。

1.2 亞當斯公平理論對醫務人員收入分配的啟示

亞當斯公平理論認為員工關心所得報酬的絕對量，也關心所得報酬的相對量。在社會交換過程中，人們可能將自己所獲得的收入、晉升機會等回報與學歷、工作時間等個人投入的比率和參照對象進行比較，如果比率相等，則感到公平；如果比率不相等，無論比值高低，都會產生心理緊張，進而產生消除不公平的動機，這種比較過程是完全主觀的[2]。

工作積極性不僅與實際報酬金額有關，而且與分配是否使人感到公平更為關系密切。亞當斯認為員工比較公平的參照對象有3種：他人(內部)、他人(外部)和自我，這對全面推開公立醫院薪酬制度改革有很強的指導意義。在確定醫務人員薪酬水平時，不僅要與其工作量等因素為依據，還要注意比較社會中與其同類的人員如教師、公務員、科研機構工作人員等收入水平。在進行內部分配時，要注意把握醫院中醫、藥、護、技、管各類人員的分配比例，從程序公平、交互公平維度出發，提高醫務人員薪酬滿意度。

2 薪酬公平性的相關研究

在任何資源分配決策過程中，公平是至關重要的，許多學者曾對行業薪酬公平性進行研究。

在事業單位工資公平性研究方面，章劍南[3]曾結合亞當斯的公平理論，對推進事業單位績效工資改革的基本路徑進行了分析，提出了打破績效工資分配比例限制，建立總量定期調整機制，改革經費保障體制和改進考核分配辦法等改革措施。

在教師工資公平性研究方面，馮應國[4]對中小學教師績效工資分配的“公平感”進行調查，發現樣本教師和行政人員對績效工資分配公平程度的主觀感受不公平多于公平。楊永利[5]認為中小學績效工資政策在落實中存在問題，主要在于教師收入的社會比較影響分配公平，特別在績效工資分配方案制定過程中存在程序不公的問題。薛珊[6]通過研究發現工作量、工作質量、外顯工作成果和工作資歷等績效要素都對教師分配公平感有顯著正向影響。張海峰[7]認為績效工資項目構成不規范、分配依據欠科學透明、制度有效激勵性不足、考核體系不完善等原因是引發教師分配不公平感的根源。袁本芳[8]經研究后認為，高校原校內津貼制度在水平、結構和構成等核心分配政策上缺乏基本一致性，在信息對稱條件下易讓職工產生不公平感。

在醫務人員工資公平性研究方面，林男[9]從公平理論的3種實現形式入手對現行基層醫療衛生機構績效工資制度的公平反思，并提出合理確定薪酬水平并動態調整，縮小編內、編外的薪酬差距，完善績效考核制度，優化非經濟薪酬等建議。蔡濱[10]闡述了公平理論與醫務人員薪酬激勵之間的關系，分析了當前公立醫院薪酬激勵存在的總量偏低、公平性缺失、競爭力不足等問題，從政府、公立醫院、醫務人員3大維度提出了優化公立醫院人力資源薪酬激勵的路徑選擇。董曉[11]從外部公平、內部公平和個人公平這3個層面分別分析公立醫院女性職工在薪酬水平方面的不公平現狀，提出正確合理有效的薪酬政策。潘敏[12]通過縣級公立醫院醫護人員職業評價調查，得出醫護人員職業評價水平一般；對職業風險和薪酬收入的滿意度最低；醫護人員薪酬待遇公平性評價一般；科室薪酬公平感的評價差異不顯著，提出公立醫院薪酬制度要遵循公平原則。

在企業薪酬公平性研究方面，陳麗芬[13]調查了績效評估公平、工資系統認知和績效工具性感知對提升績效工資公平的重要性，揭示了組織可以通過對這些前因變量的干預影響員工對績效工資的公平感。馬振耀[14]從公平正義視角下對國企高管薪酬公平性問題進行研究，分析外部、內部、績效報酬和過程的公平性，提示國企高管薪酬都缺乏公平性。

3 公立醫院薪酬制度改革中存在的問題

公立醫院薪酬制度改革是醫改社會關注的焦點。自改革啟動以來，學者們做了許多深入研究，通過查閱文獻和實地調研發現，公立醫院薪酬制度改革效果仍需鞏固，從公平正義的角度分析，面臨諸多共性問題。

3.1 正義性問題

從《中國勞動統計年鑒》[15]中選取醫療、科技、教育等3個知識密集型行業年平均工資與平均水平的數據進行分析。從全國水平來看，2009年在崗職工平均工資為35,053元/年，2017年為84,043元/年，增幅達140%；從醫療行業來看，2009年在崗職工平均工資為37,334元/年，2017年為95,190元/年，增幅達155%；從教育行業來看，2009年在崗職工平均工資為35,220元/年，2017年為87,031元/年，增幅達147%；從科技行業來看，2009年在崗職工平均工資為48,189元/年，2017年為101,195元/年，增幅達110%。

從增長幅度來看，2009-2017年間，無論全國在崗職工平均工資水平還是行業在崗職工平均工資水平都有顯著增加，其中教育行業和醫療行業增幅高于全國水平，科技行業增幅低于全國水平。從工資水平來看，科技行業在崗職工平均工資水平遙遙領先于其他行業，但差距有逐漸縮小趨勢。2009年，科技行業在崗職工平均工資水平是全國在崗職工平均工資水平的1.37倍，是醫療行業在崗職工平均工資水平的1.29倍；2017年，科技行業在崗職工平均工資水平是全國在崗職工平均工資水平的1.2倍，是醫療行業在崗職工平均工資水平的1.06倍。2007-2019年，醫療行業在崗職工平均工資水平略高于全國在崗職工平均工資水平和教育行業平均工資水平，但整體水平仍然偏低，不能體現醫療行業特點。李建、馮芮華等[16]通過國際比較研究，建議我國醫生的年均收入控制在年人均國內生產總值的2-3倍左右，醫生的平均收入為其他醫務人員的2倍左右。雷志勤、李建軍[17]提出要科學確定醫療行業薪酬相對水平，結合當地經濟社會發展水平進行總額確定，明確公立醫院職工平均薪酬水平應當是社會平均工資的3-5倍。

3.2 公平性問題

3.2.1 外部公平性

第一，薪酬改革亟需全面推開。國家從2012年起開始試點縣級公立醫院綜合改革[18]，2014年全面推進縣級公立醫院綜合改革[19]；從2015年起啟動城市公立醫院綜合改革試點[20]，2017年全面推開公立醫院綜合改革[21]，2017年1月開展公立醫院薪酬制度改革試點[22]，2018年1月擴大試點范圍[23]，目前全國有2800多家公立醫院開展薪酬制度改革試點，超過全國公立醫院總數的20%[24]。可見，人事薪酬制度改革政策出臺的時間晚于醫院綜合改革的時間且薪酬改革尚處于試點階段。

第二，醫務人員薪酬水平尚有提升空間。公立醫院薪酬水平確定時應充分考慮行業的薪酬水平、人力資源市場整體薪酬水平及其差異和發展趨勢，才能實現外部公平。從以上數據可得出，醫改十年來，醫務人員工資收入有較大幅度增長，但體現行業特點的薪酬水平尚未達到預期。代濤、鄭英[25]在對全國縣級公立醫院綜合改革第一批示范縣改革進展進行研究時，指出從醫務人員收入水平看，有的示范縣(市)提高不多，與當地事業單位平均收入比值還有所下降，將對醫務人員參與醫改的積極性產生影響。張培林，譚華偉[26]的研究顯示重慶市縣級公立醫院在崗職工人均薪酬與薪酬比重雙低并存，但人均薪酬優化速度快于薪酬比重。

第三，公立醫院經費保障模式更待完善。公立醫院屬于財政定額補助的事業單位，要堅持公益性導向就必須加大財政投入力度。各地財政保障力度方式不一，差異度很大，醫院債務壓力未得到有效化解。福建省三明市、江蘇省、上海市、廣東省深圳市等醫改典型地區都調整了公立醫院費用的渠道和水平[27]。江西省[28]縣級公立醫院2012-2016年的財政補助收入占總收入的比重均不足10%，6大類投入政策落實還不夠到位，縣級公立醫院債務負擔較重。重慶市[29]縣級綜合醫院和中醫院的資產負債規模差距較大且負債結構分化，綜合醫院以非流動負債為主，中醫院以流動負債為主。

3.2.2 程序公平性問題

第一，醫院內部薪酬設計科學性更待提高。無論是實行績效工資制度或薪酬總量管理制度，多數醫院內部分配都存有較大改進的空間，項目設置規范及考核都存在差距。王珩，趙允伍[30]等指出，縣級公立醫院醫生績效薪酬分配機制存在的醫務人員的薪酬所得與實際勞動付出不相吻合等5大問題。朱平華，陳會方[31]等發現，廣西縣級公立中醫院醫師和行政人員的工資差距不大，護士和醫技人員工資收入相近，醫療、護理人員認為目前各個崗位間的薪酬差距不能反映不同崗位的勞動付出的占比，薪酬制度缺乏公平性。近年來，四川省開展了薪酬制度改革、優化績效工資核定辦法工作，采取了核定縣級公立醫院編制總量、增量部分實行備案制管理等措施，醫改后薪酬水平滿意度的提升最為明顯，工作待遇與報酬在不滿意維度從原來排名第一降至第三，說明工作舉措取得成效[32]。

第二，績效考核與內部分配結合不夠緊密。健全考核評價機制，是完善薪酬制度、體現分配導向的重要內容，也是落實公立醫院分配自主權的內在要求。筆者在調研中發現，雖然貴州省大多數醫院都已經建立了績效考核辦法，有的地區在內部分配中醫務人員績效考核與實際分配結合不緊，還沒有兼顧不同學科之間的平衡，沒有做到向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位傾斜；有的醫院主要負責人對搞活內部分配的顧慮比較多，還存在“怕得罪人”思想，醫院內部分配無法拉開崗位差距，有平均主義現象，影響了績效工資作用的發揮。朱平華，陳會方[31]的研究顯示，廣西縣級公立中醫院的績效考核制度認同度不高，六成醫務人員對目前分配考核制度的評價一般，醫療和護理人員不滿意率明顯高于滿意率，建議要加強建立科學的績效考核評價制度，完善醫院人才分類考核評價體系。

3.2.3 內部公平性

第一，不同衛生機構收入差距大。由于提供衛生服務的能力不同，綜合性醫院與專科醫院、綜合性醫院與中醫院收入差距較大。2013-2017 年，三明市 8 家中醫院醫生平均年薪明顯低于13家綜合性醫院[33]；廣西縣級中醫院醫務人員薪酬水平達不到縣級公立醫院醫務人員的平均水平，遠低于縣級人民醫院醫務人員水平[31]。

第二，醫院在編人員和非在編人員收入差距大。按照國家規定，事業單位人員實行崗位績效工資制度，參加機關事業單位養老保險。醫院非在編人員按照《勞動法》管理，其工資待遇應高于當地最低工資標準，單位應依法給予繳納五險一金。由于政策依據不一樣，醫院在編人員和非在編人員在各類待遇上存在差距。四川省二類經濟區縣級公立醫院[32]、廣西縣級公立中醫院[31]等西部試點地區縣級公立醫院[34]均存在編制內外人員薪酬收入差距較大的情況。

4 對公立醫院薪酬制度改革工作的建議

運用羅爾斯正義論和亞當斯公平理論來指導公立醫院薪酬制度改革，最重要的是正確處理公平與效率關系，既要充分發揮市場之決定性作用又要發揮政府之宏觀調控作用，最大程度實現公平和效益的一致性。同時應處理和調整好行業間、單位間和內部人員間的收入差距，既要保持合理的差距，又要防止懸殊太大。

4.1 建立醫療系統薪酬比較調查制度

醫療衛生服務市場的特殊性決定了很難通過醫療服務本身確定醫務人員薪酬水平。建議建立科學的醫療系統薪酬比較調查制度，完善外部市場參考體系，加強對醫院這類特殊行業工資收入分配的宏觀調控，實現醫生薪酬“透明化”，明確工資水平與當地經濟發展水平、物價水平和其他行業薪酬變化等因素的關系。

4.2 合理確定公立醫院薪酬水平

從行業特點來看，醫療行業特點鮮明，具有培養人才周期長、技術難度大、職業風險高、社會責任重、超時工作多的特點；從人員結構來看，公立醫院具有在編與非在編人員比例相當、高層次和高學歷人才聚集的特點，在確定薪酬水平時應符合醫療行業特點、體現以知識價值為導向，醫務人員薪酬水平應處于19大行業中偏上的水平。

4.3 建立公立醫院薪酬水平動態調整機制

建立能上能下的動態調整機制。允許在提高醫療服務質量、提升醫院內部管理效益的基礎上，公立醫院薪酬總水平在上年工資水平基礎上給予適度增長，反之予以適度降低，實現薪酬與績效考核掛鉤的動態管理機制。

4.4 盡快出臺國家薪酬制度改革指導意見

公立醫院薪酬制度改革試點已進行3年，應出臺公立醫院試點改革實施意見，對全面落實政府辦醫職責、健全完善公立醫院補償機制、公立醫院薪酬水平確定辦法、績效考核與薪酬水平動態調整機制、主要負責人薪酬水平確定，編制外人員管理等作出具體規定。

4.5 建立以公益性為導向的考核評價機制

應圍繞功能定位、醫療服務質量安全、費用控制、運行績效、醫德醫風、滿意度等指標，加強對公立醫院和院長績效考核。考核結果與政府投入、院長任用、院長薪酬、工資總額等掛鉤，以引導醫護人員規范服務行為、提高醫療質量、改善服務態度。

4.6 指導公立醫院建立符合自身特點的內部分配辦法

在落實公立醫院自主權的前提下，指導公立醫院實現內部分配科學化。公立醫院內部分配應強調公益性導向，采取靈活多樣的分配辦法，自主確定考核辦法、分配方式、績效工資結構、績效工資項目名稱、標準和發放范圍，重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜。鼓勵醫院采用基于崗位價值、能力素質、績效貢獻的復合性工資分配辦法，靈活設置崗位津貼、科研津貼、延時加班補貼、生活補貼、夜班補貼等符合行業特點的薪酬項目。

4.7 全面落實公立醫院經營管理自主權

要進一步明確政府及相關部門對公立醫院管理權力和職責，明確政府和醫院權力邊界，加快推進編制改革、人事制度改革和主要負責人管理改革，與薪酬制度改革形成合力，多項相關改革與薪酬制度改革并舉，才能形成合力，激發醫院內生動力和內部活力。

4.8 關注非經濟性薪酬

目前，公立醫院改革中對醫務人員經濟型薪酬水平的關注度較高，而對非經濟性薪酬的考慮較少。非經濟報酬是指個人對工作本身或對工作在心理與物質環境上的滿足感，涉及員工在工作中的心理與物質環境。有研究顯示，對于知識型員工來說[35]，政府在加大財政投入力度，保障醫務人員得到較高收入的同時，也應考慮加大在非經濟性薪酬方面的投入，比如崇高的社會地位、優越的工作環境、良好的福利保障等，確保醫務人員得到職業尊榮感。